شمول تعهدات بیمه ای سازمانهای بیمه گر به تعدادی اقلام دارویی مورد استفاده در بخشهای بستری و سرپایی و تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی اعمال جراحی سوختگی
مقرره مصوب ۱۳۹۱/۰۷/۳۰ معاون اول رئیس جمهور
شمول تعهدات بیمه ای سازمانهای بیمه گر به تعدادی اقلام دارویی مورد استفاده در بخشهای بستری و سرپایی و تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی اعمال جراحی سوختگی
مصوب ۱۳۹۱,۰۷,۳۰
با اصلاحات و الحاقات بعدی
هیئت وزیران در جلسه مورخ ۳۰/۷/۱۳۹۱ بنا به پیشنهاد مشترک معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رییس جمهور و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد مواد (۸) و (۱۰) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور - مصوب ۱۳۷۳ - و بند "هـ" ماده (۳۸) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران - مصوب ۱۳۸۹ - تصویب نمود: ۱ – (۹) قلم داروی مورد استفاده در بخشهای بستری و سرپایی به شرح جدول پیوست شماره (۱) که به مهر "دفتر هیئت دولت" تأیید شده است، مشمول تعهدات بیمه ای سازمانهای بیمه گر قرار می گیرند.
۲ - داروی ویال سفتریاکسون تزریقی صرفأ در صورت استفاده در بیمارستان، مشمول تعهدات سازمانهای بیمه گر قرار می گیرد.
۳ - هزینه لوازم مصرفی تزریق دفرکسامین در منزل (۴۰) واحد (k داخلی) محاسبه می شود.
۴ - تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی اعمال جراحی سوختگی به شرح پیوست شماره (۲) که به مهر "دفتر هیئت دولت" تأیید شده است، تعیین می شود.
محمدرضا رحیمی
معاون اول رییس جمهور پیوست شماره (۱)
فهرست پوشش بیمه ای به برخی داروهای مورد استفاده در بخش های بستری و سرپایی
ردیف
نام دارو
شرط تعهد بیمه
۱
ML / MG ۹ . ۲
LARONIDASE
PARENTRAL
فقط برای بیماران مبتلا به بیماری موکوپلی ساکاریدوزیس نوع یک (۱ - MPS) به شرط ادامه پرداخت یارانه و ثبت قیمت برای دو سال. همچنین سازمانهای بیمه گر (۵%) قیمت واقعی و بدون یارانه دارو را تعهد می نمایند.
۲
EPTIFIBATIDDE
(۱۰۰ML) ML / MG ۷ . ۰
(ML۱۰) ML / MG ۲ . PARENTRAL
۳
ریلوزول (قرص)
به شرط تخفیف (۲۵%) برای بیماران مبتلا به ALS
۴
سیرولیموس (قرص)
فقط برای بیماران پیوندی و دریافت پروتکل درمانی
۵
پرامی پکسول (قرص)
به شرط تخفیف (۱۰%)
۶
پگ اینترفرون آلفا ۲ ب
۷
قرص رانیتیدین ۳۰۰ میلی گرم
۸
آمپول کلینداماپسین ۶۰۰ میلی گرم در ۴ میلی لیتر
۹
ویال تزریقی پروپوفول (۲%)
پیوست شماره (۲)
واحد اندازه گیری سطح بدن
محاسبه سطح کلی سوختگی در بدن (TBSA) در اطفال
ردیف
عضو سوختگی
درصد سوختگی
۱
پا (هر کدام)
۱۴%
۲
تنه خلفی
۱۸%
۳
تنه قدامی
۱۸%
۴
دست (هر کدام)
۹%
۵
سر و صورت و گردن
۱۸%
محاسبه سطح کلی سوختگی در بدن (TBSA) در بزرگسالان
ردیف
عضو سوختگی
درصد سوختگی
۱
پا (هر کدام)
۱۸%
۲
تنه خلفی
۱۸%
۳
تنه قدامی
۱۸%
۴
دست (هر کدام)
۹%
۵
سر و صورت و گردن
۹%
۶
ناحیه تناسلی
۱%
نحوه محاسبه درصد سوختگی بر اساس سانتی متر مربع، به شرح ذیل می باشد:
سطح پوست بدن فرد بالغ، معادل ۰۰۰/۱۷ سانتی متر مربع در نظر گرفته می شود.
فرد بالغ از نظر سنی به بیماران بالای ۱۲ سال سن اطلاق می گردد.
هر ۱% سوختگی فرد بالغ معادل ۱۷۰ سانتی متر مربع منظور می گردد.
جهت برآورد حداکثر درصد سوختگی در اندام های مختلف، می بایست از جدول لوندوبرودو استفاده شود.
(مثال: جهت سوختگی ساعد راست بیمار بالغ حداکثر می توان ۳% که معادل ۵۱۰ سانتی متر مربع می باشد را محاسبه نمود. تمامی موارد فوق فقط در کد های ۲۱/۲۰/۰۱ - ۱۵۱ اعمال گردد.)
برای محاسبه درصد سوختگی از قانون نه استفاده می شود. برای این منظور تمام سطح بدن به واحدهای نه درصدی تقسیم می شود .در شیرخواران یا بچه ها به علت بزرگی سر این ضرایب تغییر می کند.
نحوه استفاده از کدینگ و پروتکل های درمانی جراحی سوختگی ۱ – خدمت اسکاروتومی (کد ۳۵ – ۱۶۰): بر اساس منابع علمی (شوارتز، سابیستون و Total Burn Care) و اورژانس و بخش بستری با رعایت شرایط استاندارد قابل انجام بوده و نیاز به بیهوشی نمی باشد. لذا در صورت اعمال اسکارتومی در خارج از اتاق عمل، لازم است حق العمل مربوطه پرداخت گردد. ۲ – خدمات دبریدمان و اسکارکتومی:
کد ۱۵۷۸۰:برای اسکارکتومی صورت
کد ۱۸۷۸۱: :برای اسکارکتومی گردن
کد ۱۵۷۸۲: :برای اسکارکتومی سایر نواحی بدن
:برای اسکارکتومی هر عضو K۴ و برای عضو اول ۱۰۰% و برای بقیه سایر اعضاء ۸۰% در نظر گرفته می شود.
اندام فوقانی راست ۲ عضو
اندام فوقانی چپ ۲ عضو
اندام تحتانی راست ۲ عضو
اندام تحتانی چپ ۲ عضو
تنه قدامی ۲ عضو
تنه خلفی ۲ عضو
کمیته مقرر کرد به روال قبل
با توجه به اینکه انجام دبریدمان در اتاق عمل با بیهوشی عمومی حداقل یکساعت زمان می برد، روش محاسبه دبریمان سوختگی در اتاق عمل همچون سنوات گذشته قابل اعمال می باشد و از روش فوق برای محاسبه دبریدمان سوختگی در اتاق عمل استفاده می گردد. ۳ – گرافت:
برای اعمال جراحی گرافت در بزرگسالان (سنین بالاتر از ۱۳ سال) به جز در نواحی صورت، گردن و انگشتان از کد های ۰۰-۱۵۱ و ۰۱ – ۱۵۱ و ۰۰- ۱۵ و در نواحی صورت، گردن از کدهای ۲۰ – ۱۵۱ و ۲۱ – ۱۵۱ استفاده می گردد.
تذکر: در بزرگسالان سطح پوست کل بدن (TBSA) ملاک محاسبه گرافت می باشد. سطح پوست کل بدن فرد بالغ برابر ۷/ ۱ متر مربع و یا ۱۷۰۰۰ سانتیمتر مربع می باشد که لازم است به عنوان ضریب در گرافت محاسبه گردد.
یک روش محاسبه، تعیین دقیق سانتی متر مربع سطح سوختگی است. که مثلا برای بیماری که نیازمند گرافت ۱۰% سطح بدن به جز گردن، صورت و انگشتان می باشد می بایست معادل ۱۷۰۰ سانتی متر مربع محاسبه گردد. ولی جهت تسهیل در امر محاسبه از فرمول ذیل استفاده میگردد.
به طور مثال: نحوه محاسبه گرافت ۱۰% سطح بدن به جز گردن، صورت و انگشتان به شرح ذیل می باشد.
کدهای ۰۱ – ۱۵۱ و ۰۰ – ۱۵۱ و ۱۵۰۰
K ۶۴ / ۶۷ -۵/ ۱ * [(۷ / ۱ × ۹ × ۲ /۲) + ۱ / ۶] + K۸
جهت گرافت گردن، صورت و انگشتان به جای ضرایب ۱ /۶ و ۲/۲ از ضرایب ۱۱ و ۱ / ۴ استفاده می شود.
مثلا بر ای گرافت ۵% از نواحی فوق، K ۳۲ / ۶۶ -۵ / ۱ * [(۷ / ۱ × ۴ × ۱ / ۴) + ۱۱] + K۸ استفاده می شود.
کد اول: آماده کردن بستر گرافت
کد دوم: گرافت
کد سوم:دنور
برای انجام گرافت در اطفال و در نواحی انگشتان، صورت و گردن در بزرگسالان به لحاظ سختی و حساسیت نوع عمل از کدهای ۲۱ – ۱۵۱ و ۲۰ – ۱۵۱ و ۰۰۰ – ۱۵ و به شرح ذیل محاسبه میگردد.
مثال: درصد سوختگی گرافت شده ۱۰%:
کد اول: آماده کردن بستر گرافت کد دوم کد دوم آماده سازی
کد دوم: گرافت ۲۱- ۱۵۱ و ۲۰ – ۱۵۱ و ۱۵۰۰۰
کد سوم:دنور
درصد های اضافی سوختگی درصد اول سوختگی آماده سازی
۵۹ k / ۱۱۸ = ۵ / ۱ × [(۹ × ۷ / ۱ × ۱/۴) + ۱۱] + k۸ ۴ – پانسمان های بیولوژیک (آمینیون و زینوگرافت): و برای پانسمانهای موقت سوختگی که در اتاق عمل انجام می پذیرد از کد گرافت بدون دنور استفاده می شود که برای بزرگسالان ضربدر ۷ /۱ میشود.
به طور مثال گذاشتن آمینیون در سطح زخم سوخته و به وسعت ۷% در بزرگسالان به شرح ذیل محاسبه می گردد.
۰۱ - ۱۵۱ + ۰۰ - ۱۵۱
K۳۰ – (۷ / ۱ × ۲ /۲ × ۶)+۱ / ۶ ۵ – برای انجام پانسمان های بدون درد در اتاق های پانسمان بخش سوختگی و همچنین اسکارتومی در بالین بیمار با استفاده از گاز آنتوکس و یا داروی پروپوفول و کتامین از کد ۳۵ – ۱۶۰ استفاده می شود.
منابع و مأخذ (Total Burn Care & Schwartz) ۶ – در خصوص کدهای بیهوشی در اعمال جراحی گرافت، مقرر شد کدهای ۰۰ -۱۵۱ و ۰۱ – ۱۵۱ و ۲۰ – ۱۵۱ و ۲۱ – ۱۵۱ از کدهای دوم جهت محاسبه کد بیهوشی استفاده شود به طور مثال:
X- تعدیلات + ارزش کل زمان+ ارزش نسبی بیهوشی بالاترین کد پایه (مستند به آیین نامه بیهوشی کتاب کالیفرنیا)
اگر تجربهای در تفسیر یا اجرای این قانون دارید، دیدگاه حرفهای خود را در گفتمان منتشر کنید.