شیوه نامه هماهنگی در اجرای آیین نامه اعطای تابعیت ایران به فرزندان حاصل ازدواج زنان ایرانی با مردان خارجی
مقرره مصوب ۱۳۹۹/۰۴/۱۰ معاون امنیتی و انتظامی اداره کل امور اتباع و مهاجرین خارجی
شیوه نامه هماهنگی در اجرای آیین نامه اعطای تابعیت ایران به فرزندان حاصل از ازدواج زنان ایرانی با مردان خارجی
مصوب ۱۳۹۹,۰۴,۱۰
با اصلاحات و الحاقات بعدی
به دنبال تصویب «قانون اصلاح قانون تعیین تکلیف فرزندان حاصل از ازدواج زنان ایرانی با مردان خارجی غیرایرانی» در تاریخ ۲ /۷ /۱۳۹۸ توسط مجلس شورای اسلامی و تصویب «آیین نامه اعطای تابعیت به فرزندان حاصل از ازدواج زنان ایرانی با مردان خارجی» در جلسه مورخ ۳۱ /۲ /۹۹ هیئت محترم وزیران (ابلاغی به شماره ۲۴۹۵۷ /ت۵۷۶۲۴هـ مورخ ۱۳ /۳ /۹۹) بسیاری از متقاضیان مشمول ضمن مراجعه به دستگاه های مختلف متقاضی رسیدگی به تابعیت شان بر اساس این قانون و آیین نامه اجرایی بودند. از طرفی، اطلاع رسانی انجام شده توسط رسانه های جمعی و اشعار ماده ۲۴ آیین نامه پیش گفته مبنی بر اینکه «این آیین نامه از زمان تصویب لازم الاجرا می باشد» بر خیل متقاضیان مراجعه کننده به ادارات کل و نهادهای دولتی افزود. این در حالی است که هنوز دستگاه های اجرایی به ویژه استانداری ها اتفاق نظری در خصوص چگونگی اجرای قانون و آیین نامه مذکور نداشتند . بنابراین، اداره کل اتباع و مهاجرین خارجی وزارت کشور به منظور تعریف فرایندی یکپارچه برای اجرایی کردن قانون و آیین نامه پیش گفته با برگزاری جلسات متعدد کارشناسی با حضور نمایندگان دستگاه های مختلف و نظرخواهی از استانداری های سراسر کشور، اقدام به تدوین این شیوه نامه اجرایی نموده است. فصل اول – فرایند رسیدگی به درخواست ها: ماده ۱ – فرایند رسیدگی به درخواست اعطای تابعیت به فرزند مادر ایرانی به ترتیب زیر است: ۱ – ارایه درخواست کتبی یا الکترونیک اعطای تابعیت توسط متقاضی به اداره کل امور اتباع و مهاجرین خارجی استانداری محل تولد یا اقامت مادر ایرانی فرزند. تبصره – پرونده افرادی که بر اساس قانون ماده واحده مصوب سال ۱۳۸۵ برخی از مراحل درخواست تابعیت آنان طی شده است، پس از رفع نقص احتمالی و انطباق با شرایط آیین نامه مورد رسیدگی قرار می گیرد. ۲ – ارایه مستندات و مدارک لازم مطابق فصل دوم شیوه نامه. ۳ – تکمیل فرم های تقاضای تابعیت جمهوری اسلامی ایران در دو نسخه توسط درخواست کننده . ۴ – استعلام از سازمان ثبت احوال کشور در خصوص اصالت سند سجلی مادر ایرانی توسط ادارات کل امور اتباع و مهاجرین خارجی استانداری ها . ۵ – در صورت عدم تأیید اصالت مدرک مادر ایرانی توسط سازمان ثبت احوال، تبعه می تواند ظرف یک سال اعتراض خود را پس از تکمیل مدارک و مستندات به اداره کل امور اتباع و مهاجرین خارجی استان محل سکونت جهت ارسال به ثبت احوال برای بررسی مجدد تسلیم کند. ۶ – استعلام از مراجع امنیتی (اداره کل اطلاعات استان و سازمان اطلاعات سپاه) توسط اداره کل امور اتباع و مهاجرین خارجی استانداری . ۷ – در صورت دریافت نظریه مثبت هر دو دستگاه امنیتی، اعلام مراتب به اداره کل ثبت احوال استان جهت صدور اسناد هویتی. ۸ – در صورت اعلام نظریه منفی هر یک از مراجع امنیتی رد درخواست توسط ادارات کل اتباع و مهاجرین خارجی به متقاضی اعلام خواهد شد. ۹ – استعلام مجدد امنیتی توسط اداره کل امور اتباع و مهاجرین خارجی در صورت اعتراض متقاضی به نظریه اولیه مراجع امنیتی . ۱۰ – اعلام به متقاضی در صورت عدم موافقت مجدد مراجع امنیتی با اعطای تابعیت توسط اداره کل اتباع و مهاجرین خارجی . ۱۱ – در صورت اعتراض متقاضی به نظریه مرجع امنیتی، ارسال اعتراض به کمیسیون تابعیت وزارت کشور توسط اداره کل اتباع و مهاجرین خارجی استان . ۱۲ – بررسی اعتراض متقاضی توسط کمیسیون یاد شده حداکثر ظرف ۶ ماه و اتخاذ تصمیم بر اساس نظر مراجع امنیتی در خصوص تقاضای متقاضی و اعلام آن به اداره کل اتباع و مهاجرین خارجی استانداری مربوطه . ۱۳ – اداره کل اتباع و مهاجرین خارجی استانداری در صورت منفی بودن نظر کمیسیون، مراتب را به متقاضی و در صورت مثبت بودن جهت صدور اسناد هویتی به اداره کل ثبت احوال استان اعلام خواهد کرد. ۱۴ – ادارات کل ثبت احوال استان ها پس از دریافت استعلام های مثبت امنیتی و تکمیل مدارک نسبت به صدور اسناد هویتی برای فرزندان اقدام می نماید. ماده ۲ – درج عبارت «این سند به استناد قانون تعیین تکلیف تابعیت فرزندان حاصل از ازدواج زنان ایرانی با مردان غیرایرانی مصوب ۰۲ /۰۷ /۱۳۹۸ مجلس شورای اسلامی صادر گردیده است، در اسناد هویتی صادره بر اساس این قانون الزامی است. ماده ۳ – ادارات ثبت احوال استان تصاویر اسناد هویتی صادره فرزند مادر ایرانی و مدرک هویتی پدر خارجی (حسب مورد) را جهت ثبت در پرونده و اصلاح و ابطال مدرک اقامتی متقاضی در سامانه یکپارچه اتباع و مهاجرین (سیام) به اداره کل اتباع استانداری ارسال نمایند. همچنین مدارک هویتی خارجی (گذرنامه) فرد به اداره کل اتباع استانداری عودت داده شود تا از سوی وزارت کشور به وزارت امور خارجه و از آن طریق به نمایندگی کنسولی کشور صادرکننده مدرک ارسال شود . ماده ۴ – فرایند رسیدگی به درخواست اقامت پدر خارجی به ترتیب زیر است: ۱ . ارایه درخواست اقامت ایران از سوی پدر خارجی فرزند مادر ایرانی به اداره کل اتباع و مهاجرین خارجی پس از صدور تابعیت ایرانی برای فرزند. ۲ . ارایه اصل و تصویر مدارک اقامتی و هویتی معتبر پدر فرزند مادر ایرانی و تصویر صفحات مشخصات و اقامت آن. ۳ . ارایه مشخصات مربوط به شغل، محل سکونت، محل کار، تحصیل و ... فرزند، پدر خارجی و مادر ایرانی وی. ۴ . ارسال پروانه زناشویی و مکاتبه تأیید آن به اداره کل امور اتباع و مهاجرین خارجی استانداری.
صدور پروانه اقامت ازدواجی توسط نیروی انتظامی پس از دریافت استعلام مثبت امنیتی از اداره کل اطلاعات. فصل دوم – مدارک و مستندات لازم: ماده ۵ – مدارک مربوط به مادر ایرانی عبارت است از: ۱ . ارایه تعداد ۶ قطعه عکس ۴*۳ سیاه و سفید به روز متحدالشکل. ۲ . ارایه اصل شناسنامه و تصویر تمام صفحات آن و اصل و تصویر کارت ملی هوشمند و در صورت نداشتن کارت هوشمند، کارت ملی قدیم به همراه رسید تقاضای کارت ملی هوشمند مادر ایرانی و تصویر آن . تبصره - در صورت فوت مادر ارایه اصل و تصویر مستندات (گواهی فوت)مربوطه الزامی است. ماده ۶ – مدارک مربوط به پدر خارجی از قرار ذیل است: ۱ . ارایه تعداد ۶ قطعه عکس ۴*۳ سیاه و سفید به روز متحدالشکل . ۲ . در صورت اقامت پدر در ایران، ارایه اصل و تصویر مدارک اقامتی یا هویتی و اصل و تصویر پروانه اقامت، روادید، شغل، مشخصات محل سکونت و محل کار و در صورت فوت ارایه اصل و تصویر گواهی فوت. تبصره ۱ : در صورت نیاز تأیید اصالت مدارک اقامتی و هویتی توسط مرجع صادرکننده و دستگاه ذیربط می باشد. تبصره ۲ : در صورت فوت پدر خارجی، مشخصات مندرج در گواهی فوت تبعه خارجی بایستی با مشخصات اعلامی توسط متقاضی و اسناد هویتی ارایه شده از وی تطبیق داشته باشد. در صورت مغایرت حسب مورد از وزارت امور خارجه، سازمان ثبت احوال و مرجع قضایی استعلام گردد. ماده ۷ – مدارک مربوط به ازدواج به شرح ذیل است:
- ارایه اصل و تصویر عقدنامه رسمی، هر سند معتبر دیگر یا حکم قطعی مرجع قضایی مبنی بر وقوع نکاح شرعی یا رابطه زوجیت بین زن ایرانی و مرد خارجی. تبصره ۱ : در صورت وقوع طلاق بین زن ایرانی و مرد خارجی، ارایه اصل و تصویر حکم قطعی طلاق یا فسخ نکاح الزامی است. تبصره ۲ : پس از انتشار آیین نامه، صرفاً ازدواج هایی ملاک تأیید تابعیت فرزندان متولد از این ازدواج ها است که به ثبت رسمی رسیده باشند. ماده ۸ – مدارک مربوط به تولد فرزند مادر ایرانی عبارت است از : ۱ . ارایه تعداد ۶ قطعه عکس ۴*۳ سیاه و سفید به روز متحدالشکل . ۲ . ارایه مدارک هویتی فرزند : ارایه اصل و تصویر گواهی معتبر ولادت صادره از بیمارستان یا مراکز بهداشتی درمانی و یا رأی مرجع قضایی.
بدیهی است در گواهی ولادت صادره مراکز زایمانی می بایستی اطلاعات مادر ایرانی، جنسیت و تاریخ دقیق تولد فرزند به طور واضح و دقیق – بدون خط خوردگی – درج شده باشد. تبصره ۱ : در صورت تردید در اصالت مدارک ارایه شده از مرجع صدور مدرک استعلام خواهد شد. تبصره ۲ : در صورت تردید در رابطه نسبی فرزند با مادر ایرانی رأی مرجع قضایی ملام عمل خواهد بود. فصل سوم – اقدامات دستگاه های اجرایی: ماده ۹ – کمیسیون تابعیت وزارت کشور بررسی اعتراض متقاضیان و تصمیم گیری بر اساس نظر مراجع امنیتی مطابق مواد (۸) و (۱۳) آیین نامه را بر عهده دارد. ماده ۱۰ – کمیسیون تابعیت وزارت کشور با اعضای ذیل تشکیل می گردد: ۱ – وزارت کشور – مدیر کل امور اتباع و مهاجرین خارجی وزارت کشور (رییس کمیسیون). ۲ – نماینده تام الاختیار معاونت حقوقی ریاست جمهوری . ۳ – نماینده تام الاختیار معاونت امور زنان و خانواده ریاست جمهوری . ۴ – نماینده تام اختیار وزارت اطلاعات. ۵ – نماینده تام الاختیار سازمان اطلاعات سپاه پاسداران انقلاب اسلامی . ۶ – نماینده تام الاختیار نیروی انتظامی جمهوری اسلامی ایران. ۷ – نماینده تام الاختیار وزارت امور خارجه. ۸ – نماینده تام الاختیار سازمان ثبت احوال کشور. ۹ – نماینده تام الاختیار دادستانی کل کشور. ۱۰ – نماینده استانداری ذیربط حسب پرونده افراد بدون حق رأی . ۱۱ – نماینده سایر دستگاه ها حسب مورد بدون حق رأی. ماده ۱۱ – اداره کل امور اتباع و مهاجرین خارجی استانداری ها اقدامات ذیل را به عمل آورند: ۱ – دریافت مدارک لازم از متقاضی. ۲ – احراز ایرانی بودن مادر از طریق استعلام از ثبت احوال استان. ۳ – احراز ازدواج زن ایرانی با مرد غیرایرانی با بررسی مستندات. ۴ – احراز تعلق فرزند به مادر ناشی از ازدواج با مرد خارجی و تعیین سن متقاضی در صورت نامشخص بودن با استعلام از مراکز درمانی و بهداشتی ذیربط یا اخذ رأی مرجع قضایی در خصوص فاقدین گواهی ولادت. ۵ – استعلام از مراجع امنیتی در خصوص وجود یا عدم وجود مشکل امنیتی برای اعطای تابعیت به فرزند مادر ایرانی و مرد خارجی. ۶ – در صورت اعلام رد درخواست اعطای تابعیت به فرزند مادر ایرانی از سوی مرجع امنیتی اعلام مراتب به متقاضی. ۷ – پذیرش اعتراض متقاضی به رد درخواست از سوی مراجع امنیتی ظرف مدت یک سال از ابلاغ تصمیم و ارسال به وزارت کشور برای طرح در کیمسیون تابعیت. ۸ – اعلام دلایل و نواقص پرونده اعلامی از سوی ثبت احوال در خصوص اصالت مدارک مادر ایرانی به متقاضی. ۹ – طرح دعوی در مراجع قضایی در خصوص اشخاصی که به منظور استفاده از مزایای قانون، مرتکب تقلب یا رفتار غیرقانونی شده اند. ۱۰ – درخواست لغو تابعیت و ابطال اسناد صادر شده از ثبت احوال در صورت احراز وقوع تقلب. ماده ۱۲ – اداره کل اطلاعات استان نسبت به ارسال نتیجه استعلام در خصوص وجود یا عدم وجود مشکل امنیتی برای اعطای تابعیت به فرزندان مادر ایرانی به استانداری و همچنین ارسال نتیجه استعلام به نیروی انتظامی در خصوص وجود یا عدم وجود مشکل امنیتی برای اعطای پروانه اقامت به همسر خارجی زن ایرانی اقدام نماید. ماده ۱۳ – سازمان اطلاعات سپاه نسبت به ارسال نتیجه استعلام در خصوص وجود یا عدم وجود مشکل امنیتی برای اعطای تابعیت به فرزندان مادر ایرانی به استانداری و همچنین ارسال نتیجه استعلام به نیروی انتظامی در خصوص وجود یا عدم وجود مشکل امنیتی برای اعطای پروانه اقامت به همسر خارجی زن ایرانی اقدام نماید. ماده ۱۴ – ادارات ثبت احوال استان ها اقدامات ذیل را به عمل آورند: ۱ . پاسخ استعلام استانداری در خصوص احراز اصالت مدارک سجلی زن ایرانی و در صورت عدم احراز، ذکر دلایل و نواقص پرونده برای اعلام به متقاضی . ۲ . پاسخ به اعتراض متقاضی ارسالی از سوی استانداری که در مرحله اول، اصالت مدارک مورد تأیید قرار نگرفته است. ۳ – صدور اسناد هویتی برای متقاضیانی که پس از طی مراحل قانونی، موافقت با اعطای تابعیت به آنان از سوی اداره کل اتباع استانداری اعلام می شود. ۴ . ارسال اسناد هویتی فرزند مادر ایرانی پس از اعطای تابعیت به وی به استانداری. ۵ . ابطال مدارک هویتی صادره برای فرزند مادر ایرانی در صورت احراز تقلب پس از اعلام استانداری یا مرجع قضایی. ماده ۱۵ – وزارت امور خارجه اقدامات ذیل را عهده دار خواهد بود: ۱ – دریافت و رسیدگی به درخواست تابعیت فرزندان حاصل از ازدواج زنان ایرانی با مردان خارجی که در خارج از ایران متولد شده، در آنجا اقامت دارند و به نمایندگی های جمهوری اسلامی ایران در خارج از کشور درخواست خواهند داد. ۲ – رسیدگی اعتراض متقاضیانی که در قالب شیوه نامه وزارت امور خارجه اقدام به تحصیل تابعیت می نمایند توسط کمیسیون تابعیت وزارت امور کشور صورت خواهد گرفت. ۳ – صدور روادید برای پدر خارجی فرزند مادر ایرانی متقاضی ورود به ایران. ماده ۱۶ – نیروی انتظامی اقدامات ذیل را به عمل آورد: ۱ – پاسخ به استعلام استانداری یا مراجع امنیتی در خصوص سوابق پدر خارجی، مادر ایرانی یا فرزند مادر ایرانی . ۲ – صدور پروانه اقامت برای مرد خارجی مزدوج با زن ایرانی پس از اعطای تابعیت به فرزند در صورت درخواست کتبی پدر به ادارات کل امور اتباع و مهاجرین خارجی استانداری ها. ۳ – ارسال تأییدیه پروانه اقامت ازدواجی به اداره کل امور اتباع و مهاجرین خارجی استانداری ها در صورت استعلام. ماده ۱۷ – دانشگاه های علوم پزشکی استان ها می بایستی به استعلام به عمل آمده در خصوص مدارک مربوط به ولادت فرزند مادر ایرانی پاسخ دهند. شیوه نامه اجرایی آیین نامه اعطای تابعیت به فرزندان حاصل از ازدواج زنان ایرانی با مردان خارجی» و فرم های پیوست آن در تاریخ ۱۰ /۴ /۱۳۹۹ با حضور نمایندگان تام الاختیار معاونت حقوقی رییس جمهور، وزارت امور خارجه، وزارت اطلاعات، سازمان ثبت احوال، نیروی انتظامی، سازمان اطلاعات سپاه در ۱۷ ماده و ۸ تبصره به تصویب رسیده و در تاریخ ۲۵ /۹ /۹۹ اصلاح گردید و برای تمامی دستگاه ها لازم الاجرا می باشد. ۱ - « برگه درخواست مادر ایرانی یا سرپرست قانونی برای تشکیل پرونده تابعیت برای فرزند زیر ۱۸ سال »
اینجانب خانم.............................. فرزند ............................دارای شناسنامه به شماره ......................... و کد ملی شماره ..................................... که در تاریخ / / ۱۳ با تبعه خارجی آقای .................................... فرزند....................... تبعه کشور......................... دارای مدرک اقامتی ............................. به شماره .................... ازدواج نموده ام، به استناد "قانون تعیین تکلیف تابعیت فرزندان حاصل از ازدواج زنان ایرانی با مردان خارجی مصوب ۰۲/۰۷/۱۳۹۸ "و آیین نامه آن، درخواست اخذ تابعیت کشور جمهوری اسلامی ایران و صدور مدارک هویتی برای فرزند حاصل از این ازدواج به مشخصات زیر دارم.
نام
نام خانوادگی
نام پدر
تاریخ تولد
/ / ۱۳
آدرس محل سکونت:
استان.............................شهرستان.........................شهر...................محله/روستا.....................خیابان اصلی................. خیابان فرعی.........................کوچه..................پلاک..................شماره تلفن ثابت....................................شماره تلفن همراه ۱ :.............................شماره تلفن همراه ۲ :...............................
اینجانب...............................فرزند................... که مطابق قانون اصلاح تعیین تکلیف تابعیت فرزندان حاصل از ازدواج زنان ایرانی با مردان خارجی مصوب ۲/۷/۱۳۹۸ و آییننامه اجرایی آن درخواست دریافت تابعیت جمهوری اسلامی ایران را برای فرزندم داشته، اعلام میدارم مفاد اصل ۴۲ قانون اساسی و مواد ۵ و ۶ قانون مدنی جمهوری اسلامی ایران در کمال صحت و سلامت به بنده تفهیم گردیده است و متعهد می شوم پس از اخذ تابعیت فرزندم تمامی قوانین و مقررات جمهوری اسلامی ایران را رعایت نمایم.
تاریخ، اثر انگشت و امضاء متقاضی ۲ - « برگه درخواست فرزند مادر ایرانی بالای ۱۸ سال برای تشکیل پرونده تابعیت»
اینجانب.............................. فرزند ................تبعه کشور.......................دارای مدرک اقامتی ................................................ به شماره ................................... متولد. / / ۱۳ از ازدواج خانم .................................... فرزند....................... به شماره ملی........................................و پدر خارجی به مشخصات آقای ............................. فرزند ....................تبعه کشور........................دارای مدرک اقامتی............................. به شماره ......................................متولد شدهام و به استناد "قانون تعیین تکلیف تابعیت فرزندان حاصل از ازدواج زنان ایرانی با مردان خارجی مصوب ۰۲/۰۷/۱۳۹۸ " و آییننامه آن، درخواست اخذ تابعیت کشور جمهوری اسلامی ایران و صدور مدارک هویتی را دارم.
آدرس محل سکونت:
استان.................شهرستان.........شهر.........محله/روستا................خیابان اصلی................خیابان فرعی...............کوچه................پلاک.......شماره تلفن ثابت.............شماره تلفن همراه ۱:............شماره تلفن همراه۲ : .................
اینجانب...............................فرزند................... که مطابق قانون اصلاح تعیین تکلیف تابعیت فرزندان حاصل از ازدواج زنان ایرانی با مردان خارجی مصوب ۲/۷/۱۳۹۸ و آییننامه اجرایی آن درخواست دریافت تابعیت جمهوری اسلامی ایران را داشته، اعلام میدارم مفاد اصل ۴۲ قانون اساسی و مواد ۵ و ۶ قانون مدنی جمهوری اسلامی ایران در کمال صحت و سلامت به بنده تفهیم گردیده است و متعهد می شوم پس از اخذ تابعیت تمامی قوانین و مقررات جمهوری اسلامی ایران را رعایت نمایم.
تاریخ، اثر انگشت و امضاء متقاضی ۳ - فرم شماره ۱
فرم مشخصات زن ایرانی مزدوج با مرد خارجی متقاضی تابعیت برای فرزند زیر ۱۸ سال خود به استناد قانون
تعیین تکلیف تابعیت فرزندان حاصل از ازدواج زنان ایرانی با مردان خارجی مصوب ۰۲/۰۷/۱۳۹۸
۱- مشخصات فردی:
نام :
نام خانوادگی :
نام پدر:
تاریخ تولد: / /
شماره شناسنامه:
وضعیت تاهل:
محل صدور:
محل تولد:
تابعیت اصلی:
تابعیت اکتسابی:
شماره ملی :
دین :
مذهب :
میزان تحصیلات:
رشته تحصیلی:
نشانی محل سکونت :شهرستان شهر خیابان کوچه
پلاک
شغل:
نشانی محل کار: شهرستان شهر خیابان کوچه
پلاک
شماره تماس منزل :
شماره همراه: شماره تماس ضروری(به غیر شماره های اعلام شده):
آدرس ضروری(به غیر آدرس اعلام شده): شهرستان شهر خیابان کوچه پلاک
۲-اعضاء درجه یک خانواده عبارتند از:
نسبت
نام و شهرت
تاریخ تولد
شماره ملی
تحصیلات
شغل
وضعیت تأهل
تابعیت
پدر
/ /
-
اصلی:
اکتسابی:
مادر
/ /
-
اصلی:
اکتسابی:
برادر یاخواهر
/ /
اصلی:
اکتسابی:
اکتسابی:
۳-در صورتی که قبلاً با فرد دیگری ازدواج نموده اید این جدول را تکمیل کنید :
نام و نام خانوادگی همسر
نام پدر
تابعیت
شماره ملی/خانوار/گذرنامه/فاقد مدرک
وضعیت ازدواجی قبلی(دلایل جدایی) : (بهمراه مستندات)
طلاق فوت مجهول المکان کشور ثالث
وضعیت ازدواجی قبلی(دلایل جدایی) : (بهمراه مستندات)
طلاق فوت مجهول المکان کشور ثالث
۴-مشخصات فرزندان حاصل از ازدواج های قبلی:
نام و نام خانوادگی
تاریخ تولد
نام پدر
تابعیت
شماره ملی/خانوار/گذرنامه/ فاقدمدرک
وضعیت فعلی
زندگی باپدر
زندگی با مادر
ازدواج
سایر (باذکرآن)
/ /
/ /
۵-مشخصات همسر خارجی : (همسری که برای فرزند مشترک با او تقاضای شناسنامه دارید)
نام و شهرت همسر
نام پدر
تاریخ تولد
تابعیت
نوع مدرک اقامتی
شماره خانوار/گذرنامه
تاریخ اعتبار اقامت/ویزا/کارت
/ /
تاریخ دقیق ازدواج شرعی
وضعیت فعلی همسر (بهمراه مستندات)
شماره تماس همراه
شماره ثابت
/ /
ادامه زندگی طلاق فوت مجهول المکان کشور ثالث
نشانی محل کار
شغل
۶-در صورتی که دارای پروانه زناشویی با همسر خارجی می باشید مشخصات آن را درج نمایید.
تاریخ صدور
شماره پروانه زناشویی
تاریخ پروانه زناشویی
استانداری محل صدور پروانه زناشویی
۷-مشخصات فرزندان حاصل از ازدواج با آقای ۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰ :
نام و نام خانوادگی
تاریخ تولد
نام پدر
تابعیت
شماره ملی/خانوار/گذرنامه/ فاقدمدرک
وضعیت فعلی
زندگی با خانواده
زندگی باپدر
زندگی با مادر
ازدواج
سایر (باذکرآن)
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
۸-مشخصات فرزند زیر ۱۸ سال که برای وی درخواست تابعیت دارم :
نام :
نام خانوادگی :
نام پدر :
تاریخ تولد: / /
محل تولد:
دین :
مذهب :
تابعیت قبلی :
تابعیت فعلی :
مدت اقامت در ایران :
میزان تحصیلات :
رشته تحصیلی :
دارنده گذرنامه کارت شناسایی صادره از وزارت کشور دفترچه پناهندگی به شماره
با اعتبار تا تاریخ جهت اقامت در جمهوری اسلامی ایرانشرکت در طرح سرشماری فاقد مدرک
نکته مهم : تصویر مستندات مدرک اقامتی ارائه گردد.
۹-مراحل تحصیلی، محل های تحصیل و نام مؤسساتی که فرزند شما در آن تحصیل کرده است را شرح دهید.
ردیف
مقطع تحصیلی
نام محل تحصیل
سال تحصیل
نشانی
۱۰-کلیه مسافرت های خود و فرزند را به کشورهای دیگر را با ذکر تاریخ، هدف، مدت اقامت و همراهان ذکر نمائید.
سفرهای خارجی مادر ایرانی
ردیف
کشور مقصد
مدت اقامت
هدف از مسافرت
مشخصات همراهان
از
تا
سفرهای خارجی فرزند
ردیف
کشور مقصد
مدت اقامت
هدف از مسافرت
مشخصات همراهان
از
تا
۱۱-نشانی محل های سکونت از ابتدای تولد تا کنون:
کشور
استان
شهرستان
شهر
روستا
خیابان اصلی
خیابان فرعی
کوچه
پلاک
۱۲-مراحل تحصیلی، محل های تحصیل و نام مؤسساتی که تا بحال در آن تحصیل کرده اید را شرح دهید.
ردیف
مقطع تحصیلی
نام محل تحصیل
سال تحصیل
نشانی
۱۳-مشاغل قبلی و فعلی خود را بطور کامل بیان نمائید.
ردیف
-عنوان شغل
تاریخ اشتغال
نشانی
نام کارفرما
شماره تلفن همراه
از
تا
۱۴-هرگونه سابقه بازداشت موقت، احضار و محکومیت قبل و بعد از انقلاب خود و بستگان درجه یک (پدر، مادر، برادر، خواهر، همسر و فرزند) را ذکر و علت آن را بیان نمائید.
ردیف
سابقه
اتهام/جرم
تاریخ
نسبت با متهم/مجرم
توضیحات
احضار
بازداشت
محکومیت
از
تا
۱۵-آیا در طول مدت اقامت یا تردد به کشورهای خارجی از سوی پلیس و دیگر مقامات، احضار و بازداشت شده اید؟
ردیف
کشور محل مسافرت
تاریخ
احضار
بازداشت
نتیجه
۱۶-آیا از بستگان درجه یک شما (پدر، مادر، برادر، خواهر، همسر و فرزند) مقیم خارج از کشور می باشند؟
ردیف
نام و نام خانوادگی
نسبت
کشور محل اقامت
تاریخ اقامت
مدرک اقامتی
شغل
از
تا
۱۷-از بستگان درجه یک شما (پدر، مادر، برادر، خواهر، همسر و فرزند) چه کسانی شاغل در مشاغل دولتی و نظامی می-باشند؟
ردیف
نام و نام خانوادگی
نسبت
نوع شغل
وضعیت اشتغال
کشور محل اشتغال
توضیحات
دولتی
نظامی
شاغل
بازنشسته
سایر
۱۸-آیا دارای سند یا مدرک هویتی یا تابعیت از کشور متبوع همسر یا کشور دیگری میباشید ؟
ردیف
نوع مدرک
شماره
کشور صادر کننده
وضعیت فعلی
اینجانب ...................... .فرزند ..................... تبعه ایران و متقاضی تحصیل تابعیت دولت جمهوری اسلامی ایران برای فرزند خود به نام ......................... این فرم را با علم و آگاهی کامل تکمیل نموده و مسئولیت قانونی صحت اظهارات خود را بر عهده میگیرم و آگاهی دارم که اعطای تابعیت از اختیارات حاکمیت جمهوری اسلامی ایران بوده و تکمیل این فرم هیچ گونه حقی در ارتباط با تابعیت برای فرزندم ایجاد نمینماید.
تاریخ تکمیل فرم : امضاء و اثر انگشت:
فرم در حضور اینجانب ................................ مقام ............................... تکمیل و امضاء گردید به همراه نظریه کارشناسی: ۴ - فرم شماره ۲
فرم مشخصات مادر ایرانی دارای فرزند ۱۸ سال به بالا به استناد قانون تعیین تکلیف تابعیت فرزندان حاصل از ازدواج زنان ایرانی با مردان خارجی مصوب ۰۲/۰۷/۱۳۹۸
مشخصات فردی:
نام :
نام خانوادگی :
نام پدر:
تاریخ تولد: / /
شماره شناسنامه:
وضعیت تاهل:
محل صدور:
محل تولد:
تابعیت اصلی:
تابعیت اکتسابی:
شماره ملی :
دین :
مذهب :
میزان تحصیلات:
رشته تحصیلی:
نشانی محل سکونت :شهرستان شهر خیابان کوچه
پلاک
شغل:
نشانی محل کار: شهرستان شهر خیابان کوچه
پلاک
شماره تماس منزل :
شماره همراه: شماره تماس ضروری(به غیر شماره های اعلام شده):
آدرس ضروری(به غیر آدرس اعلام شده): شهرستان شهر خیابان کوچه پلاک
۲-اعضاء درجه یک خانواده عبارتند از:
نسبت
نام و شهرت
تاریخ تولد
شماره ملی
تحصیلات
شغل
وضعیت تأهل
تابعیت
پدر
/ /
-
اصلی:
اکتسابی:
مادر
/ /
-
اصلی:
اکتسابی:
برادر یاخواهر
/ /
اصلی:
اکتسابی:
برادر یاخواهر
/ /
اصلی:
اکتسابی:
۳-در صورتیکه قبلاً با فرد دیگری ازدواج نموده اید این جدول را تکمیل کنید :
نام و نام خانوادگی همسر
نام پدر
تابعیت
شماره ملی/خانوار/گذرنامه/فاقد مدرک
وضعیت ازدواجی قبلی: (بهمراه مستندات)
دلایل جدایی : طلاق فوت
وضعیت ازدواجی قبلی: (بهمراه مستندات)
دلایل جدایی : طلاق فوت
۴-مشخصات فرزندان حاصل از ازدواج های قبلی:
نام و نام خانوادگی
تاریخ تولد
نام پدر
تابعیت
شماره ملی/خانوار/گذرنامه/ فاقدمدرک
وضعیت فعلی
زندگی باپدر
زندگی با مادر
ازدواج
سایر (باذکرآن)
/ /
/ /
/ /
۵-مشخصات همسر خارجی : (همسری که برای فرزند مشترک با او تقاضای شناسنامه دارید)
نام و شهرت همسر
نام پدر
تاریخ تولد
تابعیت
نوع مدرک اقامتی
شماره خانوار/گذرنامه
تاریخ اعتبار اقامت/ویزا/کارت
/ /
تاریخ دقیق ازدواج شرعی
وضعیت فعلی همسر (بهمراه مستندات)
شماره تماس همراه
شماره ثابت
/ /
ادامه زندگی طلاق فوت کشور ثالث مجهول المکان
نشانی محل کار
شغل
۶-در صورتیکه دارای پروانه زناشویی با همسر خارجی می باشید مشخصات آن را درج نمایید.
تاریخ صدور
شماره پروانه زناشویی
تاریخ پروانه زناشویی
استانداری محل صدور پروانه زناشویی
۷-مشخصات فرزندان حاصل از ازدواج با آقای ۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰ :
نام و نام خانوادگی
تاریخ تولد
نام پدر
تابعیت
شماره ملی/خانوار/گذرنامه/ سرشماری/ فاقدمدرک
وضعیت فعلی
زندگی باپدر
زندگی با مادر
ازدواج
سایر (باذکرآن)
/ /
/ /
/ /
/ /
۸-نشانی محل های سکونت از ابتدای تولد تا کنون:
کشور
استان
شهرستان
شهر
روستا
خیابان اصلی
خیابان فرعی
کوچه
پلاک
۹-مراحل تحصیلی، محل های تحصیل و نام مؤسساتی که تا به حال در آن تحصیل کردهاید را شرح دهید.
ردیف
مقطع تحصیلی
نام محل تحصیل
سال تحصیل
نشانی
۱۰-مشاغل قبلی و فعلی خود را بطور کامل بیان نمایید.
ردیف
-عنوان شغل
تاریخ اشتغال
نشانی
نام کارفرما
شماره تلفن همراه
از
تا
۱۱-هرگونه سابقه بازداشت موقت، احضار و محکومیت قبل و بعد از انقلاب خود و بستگان درجه یک (پدر، مادر، برادر، خواهر، همسر و فرزند) را ذکر وعلت آن را بیان نمایید.
ردیف
سابقه
اتهام/جرم
تاریخ
نسبت با متهم/مجرم
توضیحات
احضار
بازداشت
محکومیت
از
تا
۱۲-کلیه سفرهای خارجی خود را با ذکر تاریخ، علت، مدت اقامت و چگونگی اخذ ویزا شرح دهید.
ردیف
تاریخ مسافرت
کشور مقصد
علت مسافرت
از
تا
۱۳-آیا در طول مدت اقامت یا تردد به کشورهای خارجی از سوی پلیس و دیگر مقامات، احضار و بازداشت شده اید؟
ردیف
کشور محل مسافرت
تاریخ
احضار
بازداشت
نتیجه
۱۴-آیا از بستگان درجه یک شما (پدر، مادر، برادر، خواهر، همسر و فرزند) مقیم خارج از کشور می باشند؟
ردیف
نام و نام خانوادگی
نسبت
کشور محل اقامت
تاریخ اقامت
مدرک اقامتی
شغل
از
تا
۱۵-از بستگان درجه یک شما (پدر، مادر، برادر، خواهر، همسر و فرزند) چه کسانی شاغل در مشاغل دولتی و نظامی می باشند؟
ردیف
نام و نام خانوادگی
نسبت
نوع شغل
وضعیت اشتغال
کشور محل اشتغال
توضیحات
دولتی
نظامی
شاغل
بازنشسته
سایر
۱۶-آیا دارای سند یا مدرک هویتی یا تابعیت از کشور متبوع همسر یا کشور دیگری میباشید؟
ردیف
نوع مدرک
شماره
کشور صادر کننده
وضعیت فعلی
اینجانب ...................... .فرزند ..................... تبعه ایران و متقاضی تحصیل تابعیت دولت جمهوری اسلامی ایران برای فرزند خود به نام ......................... این فرم را با علم و آگاهی کامل تکمیل نموده و مسئولیت قانونی صحت اظهارات خود را بر عهده میگیرم و آگاهی دارم که اعطای تابعیت از اختیارات حاکمیت جمهوری اسلامی ایران بوده و تکمیل این فرم هیچ گونه حقی در ارتباط با تابعیت برای فرزندم ایجاد نمینماید.
تاریخ تکمیل فرم : امضاء و اثر انگشت:
فرم در حضور اینجانب ................................ مقام ............................... تکمیل و امضاء گردید به همراه نظریه کارشناسی: ۵ - فرم شماره ۳
فرم مشخصات مرد خارجی مزدوج با زن ایرانی با استناد قانون تعیین تکلیف تابعیت فرزندان حاصل از ازدواج زنان ایرانی با مردان خارجی مصوب ۰۲/۰۷/۱۳۹۸
۱-مشخصات فردی:
نام :
نام مستعار:
نام خانوادگی :
نام پدر :نام جد:
تاریخ تولد: / /
محل تولد:
دین :
مذهب :
وضعیت تاهل:
تابعیت قبلی :
قومیت:
تابعیت فعلی :
مدت اقامت در ایران :
میزان تحصیلات :
رشته تحصیلی :
دارنده گذرنامه کارت شناسایی صادره از وزارت کشور دفترچه پناهندگی به شماره
با اعتبار تا تاریخ جهت اقامت در جمهوری اسلامی ایران شرکت در طرح سرشماری فاقد مدرک هویتی
نکته مهم : تصویر مستندات مدرک اقامتی ارائه گردد.
نشانی محل سکونت در خارج: کشور استان شهر خیابان کوچه پلاک
نشانی محل سکونت در ایران :شهرستان شهر خیابان کوچه پلاک
شماره تماس منزل :
شماره همراه :
نشانی محل کار در ایران: شهرستان شهر
خیابان کوچه پلاک
شغل:
درآمد ماهیانه : ........................ ریال
نشانی محل کار در خارج: کشور شهر استان خیابان کوچه پلاک
شماره تماس ضروری(به غیر شماره های اعلام شده):
آدرس ضروری(به غیر آدرس اعلام شده): شهرستان شهر خیابان کوچه پلاک
امکانات سرمایه ای درایران: (منزل، زمین،خودرو،موجودی حساب بانکی)
امکانات سرمایه ای درکشور متبوعه: (منزل، زمین،خودرو،موجودی حساب بانکی)
۱
۲
۱
۲
۲-اعضای درجه یک خانواده عبارتند از:
نسبت
نام و شهرت
تاریخ تولد
شماره ملی
تحصیلات
شغل
وضعیت تأهل
تابعیت
پدر
/ /
-
اصلی:
اکتسابی:
مادر
/ /
-
اصلی:
اکتسابی:
برادر یاخواهر
/ /
اصلی:
اکتسابی:
برادر یاخواهر
/ /
اصلی:
اکتسابی:
۳-در صورتیکه قبلاً با فرد دیگری ازدواج نموده اید این جدول را تکمیل کنید :
نام و نام خانوادگی همسر
نام پدر
تابعیت
شماره ملی/خانوار/گذرنامه/فاقد مدرک
وضعیت ازدواجی قبلی(دلایل جدایی) : (بهمراه مستندات)
طلاق فوت مجهول المکان کشور ثالث
وضعیت ازدواجی قبلی(دلایل جدایی) : (بهمراه مستندات)
طلاق فوت مجهول المکان کشور ثالث
۴-مشخصات فرزندان حاصل از ازدواج های قبلی:
نام و نام خانوادگی
تاریخ تولد
نام پدر
تابعیت
شماره ملی/خانوار/گذرنامه/ فاقدمدرک
وضعیت فعلی
زندگی باپدر
زندگی با مادر
ازدواج
سایر (باذکرآن)
/ /
/ /
/ /
۵-مشخصات همسر ایرانی : (همسری که برای فرزند مشترک با او تقاضای شناسنامه دارید)
نام و شهرت همسر
نام پدر
تاریخ تولد
تابعیت
نوع مدرک اقامتی
شماره شناسنامه/ملی
تاریخ اعتبار اقامت/ویزا/کارت
/ /
تاریخ دقیق ازدواج شرعی
وضعیت فعلی همسر (بهمراه مستندات)
شماره تماس همراه
شماره ثابت
/ /
ادامه زندگی طلاق فوت مجهول المکان کشور ثالث
نشانی محل کار
شغل
۶-مشخصات فرزندان حاصل از ازدواج با خانم۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰۰ :
نام و
نام خانوادگی
تاریخ و محل تولد
نام پدر
تابعیت
شماره ملی
/خانوار/گذرنامه/فاقدمدرک
وضعیت فعلی
زندگی با خانواده
زندگی باپدر
زندگی با مادر
ازدواج
سایر
(باذکرآن)
/ /
اصلی:
اکتسابی:
/ /
اصلی:
اکتسابی:
۷-نشانی محل های سکونت از ابتدای تولد تا کنون:
کشور
استان
شهرستان
شهر
روستا
خیابان اصلی
خیابان فرعی
کوچه
پلاک
۸-مراحل تحصیلی، محل های تحصیل و نام مؤسساتی که فرزند شما در آن تحصیل کرده اید را شرح دهید.
ردیف
مقطع تحصیلی
نام محل تحصیل
سال تحصیل
نشانی
۹-مشاغل قبلی و فعلی خود را بطور کامل بیان نمائید.
ردیف
-عنوان شغل
تاریخ اشتغال
نشانی
نام کارفرما
شماره تلفن همراه کارفرما
از
تا
۱۰-هرگونه سابقه بازداشت موقت، احضار و محکومیت قبل و بعد از انقلاب خود و بستگان درجه یک (پدر، مادر، برادر، خواهر، همسر و فرزند) را ذکر وعلت آن را بیان نمائید.
ردیف
سابقه
اتهام/جرم
تاریخ
نسبت با متهم/مجرم
توضیحات
احضار
بازداشت
محکومیت
از
تا
۱۱-کلیه سفرهای خارجی خود را با ذکر تاریخ، علت، مدت اقامت و چگونگی اخذ ویزا شرح دهید.
ردیف
تاریخ مسافرت
کشور مقصد
علت مسافرت
از
تا
۱۲-آیا در طول مدت اقامت یا تردد به کشورهای خارجی از سوی پلیس و دیگر مقامات، احضار و بازداشت شده اید؟
ردیف
کشور محل مسافرت
تاریخ
احضار
بازداشت
نتیجه
۱۳-آیا از بستگان درجه یک شما (پدر، مادر، برادر، خواهر، همسر و فرزند) مقیم خارج از کشور می باشند؟
ردیف
نام و نام خانوادگی
نسبت
کشور محل اقامت
تاریخ اقامت
مدرک اقامتی
شغل
از
تا
۱۴-از بستگان درجه یک شما (پدر، مادر، برادر، خواهر، همسر و فرزند) چه کسانی شاغل در مشاغل دولتی و نظامی می باشند؟
ردیف
نام و نام خانوادگی
نسبت
نوع شغل
وضعیت اشتغال
کشور محل اشتغال
توضیحات
دولتی
نظامی
شاغل
بازنشسته
سایر
۱۵-هرگونه فعالیت یا سابقه تشکیلاتی یا غیر تشکیلاتی با احزاب سازمان ها یا جریان های سیاسی توسط خود و یا اعضا درجه یک خانواده در ایران یا سایر کشورها دارید ذکر نمایید.
نام و نام خانوادگی
مدرک اقامتی
نسبت
شغل
نام حزب یا
جریان سیاسی
کشور محل مسئولیت
نوع مسئولیت
تاریخ فعالیت
از
تا
۱۶-آیا دارای سند یا مدرک هویتی یا تابعیت از کشور متبوع همسر یا کشور دیگری میباشید ؟
ردیف
نوع مدرک
شماره
کشور صادر کننده
وضعیت فعلی
اینجانب ...................... .فرزند ..................... تبعه............................... و متقاضی تحصیل تابعیت دولت جمهوری اسلامی ایران برای فرزند خود به نام ......................... این فرم را با علم و آگاهی کامل تکمیل نموده و مسئولیت قانونی صحت اظهارات خود را بر عهده میگیرم و آگاهی دارم که اعطای تابعیت از اختیارات حاکمیت جمهوری اسلامی ایران بوده و تکمیل این فرم هیچ گونه حقی در ارتباط با تابعیت برای فرزندم ایجاد نمینماید.
تاریخ تکمیل فرم : امضاء و اثر انگشت:
فرم در حضور اینجانب ................................ مقام ............................... تکمیل و امضاء گردید به همراه نظریه کارشناسی: ۶ - فرم شماره ۴
فرم مشخصات فرزند مادرایرانی بالای ۱۸ سال شمسی متقاضی دریافت تابعیت باستناد قانون اصلاح قانون تعیین تکلیف تابعیت فرزندان حاصل از ازدواج زنان ایرانی با مردان غیرایرانی مصوب ۰۲/۰۷/۱۳۹۸
۱-مشخصات فردی:
نام :
نام مستعار:
نام خانوادگی :
نام پدر :نام جد:
تاریخ تولد: / /
محل تولد:
دین :
مذهب :
وضعیت تاهل:
تابعیت قبلی :
قومیت:
تابعیت فعلی :
مدت اقامت در ایران :
میزان تحصیلات :
رشته تحصیلی :
دارنده گذرنامه کارت شناسایی صادره از وزارت کشور دفترچه پناهندگی به شماره
با اعتبار تا تاریخ جهت اقامت در جمهوری اسلامی ایران شرکت در طرح سرشماری فاقد مدرک هویتی
نکته مهم : تصویر مستندات مدرک اقامتی ارائه گردد.
نشانی محل سکونت در خارج: کشور استان شهر خیابان کوچه پلاک
نشانی محل سکونت در ایران :شهرستان شهر خیابان کوچه پلاک
شماره تماس منزل :
شماره همراه :
نشانی محل کار در ایران: شهرستان شهر
خیابان کوچه پلاک
شغل:
درآمد ماهیانه : ........................ ریال
نشانی محل کار در خارج: کشور شهر استان خیابان کوچه پلاک
شماره تماس ضروری(به غیر شماره های اعلام شده):
آدرس ضروری(به غیر آدرس اعلام شده): شهرستان شهر خیابان کوچه پلاک
امکانات سرمایه ای درایران: (منزل، زمین،خودرو،موجودی حساب بانکی)
امکانات سرمایه ای درکشور متبوعه: (منزل، زمین،خودرو،موجودی حساب بانکی)
۱
۲
۱
۲
۲-اعضاء درجه یک خانواده عبارتند از:
نسبت
نام و شهرت
تاریخ تولد
شماره ملی
تحصیلات
شغل
وضعیت تأهل
تابعیت
پدر
/ /
-
اصلی:
اکتسابی:
مادر
/ /
-
اصلی:
اکتسابی:
برادر یاخواهر
/ /
اصلی:
اکتسابی:
۳-مشخصات همسر :
نام و نام خانوادگی همسر
نام پدر
تاریخ و محل تولد
تابعیت
شماره ملی/
خانوار/گذرنامه/فاقدمدرک
وضعیت ازدواجی قبلی: ادامه زندگی
(در صورت جدایی دلایل): (بهمراه مستندات)
طلاق فوت مجهول المکان
کشور ثالث
/ /
اصلی:
اکتسابی:
۴-مشخصات فرزندان حاصل از ازدواج :
نام و
نام خانوادگی
تاریخ و محل تولد
تابعیت
شماره ملی/ خانوار /گذرنامه/سرشماری/فاقدمدرک
وضعیت فعلی
زندگی با خانواده
زندگی باپدر
زندگی با مادر
ازدواج
سایر
(باذکرآن)
/ /
اصلی:
اکتسابی:
/ /
اصلی:
اکتسابی:
اکتسابی:
۵-نشانی محل های سکونت از ابتدای تولد تا کنون:
کشور
استان/شهرستان
شهر/روستا
خیابان
کوچه
پلاک
۶- آیا دارای سند یا مدرک هویتی یا تابعیت از کشور دیگری میباشید ؟
ردیف
نوع مدرک
شماره
کشور صادر کننده
وضعیت فعلی
۷- مراحل تحصیلی، محل های تحصیل و نام مؤسساتی که تا به حال در آن تحصیل کرده اید را شرح دهید.
ردیف
مقطع تحصیلی
نام محل تحصیل
سال تحصیل
نشانی
۸- وضعیت شغلی خود را از ابتدا تا به حال با ذکر نوع شغل و مدت آن در خارج از کشور و ایران ذکر کنید.
ردیف
-عنوان شغل
تاریخ اشتغال
نشانی
نام کارفرما
شماره تلفن همراه
از
تا
۹-آیا شما یا بستگان درجه یک (پدر، مادر، خواهر، برادر، همسر و فرزند) تا به حال سابقه بازداشت ، احضار، محکومیت در خارج از کشور یا ایران داشته اید؟
ردیف
سابقه
اتهام/جرم
تاریخ
نسبت با متهم/مجرم
توضیحات
احضار
بازداشت
محکومیت
از
تا
۱۰- ۴ نفر از دوستان و آشنایان ایرانی خود را نام ببرید.
ردیف
نام و نام خانوادگی
نحوه آشنایی
نشانی
تلفن همراه
۱۱-کلیه مسافرت ها به کشورهای دیگر را با ذکر تاریخ، هدف، مدت اقامت و همراهان ذکر نمائید.
ردیف
کشور مقصد
مدت اقامت
هدف از مسافرت
مشخصات همراهان
از
تا
اینجانب ...................... .فرزند ..................... تبعه.......................... و متقاضی تحصیل تابعیت دولت جمهوری اسلامی ایران، این فرم را با علم و آگاهی کامل تکمیل نموده و مسئولیت قانونی صحت اظهارات خود را بر عهده میگیرم و آگاهی دارم که اعطای تابعیت از اختیارات حاکمیت جمهوری اسلامی ایران بوده و تکمیل این فرم هیچ گونه حقی در ارتباط با تابعیت برایم ایجاد نمینماید.
تاریخ تکمیل فرم : امضاء و اثر انگشت:
فرم در حضور اینجانب ................................ مقام ............................... تکمیل و امضاء گردید به همراه نظریه کارشناسی:
اگر تجربهای در تفسیر یا اجرای این قانون دارید، دیدگاه حرفهای خود را در گفتمان منتشر کنید.