قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور
قانون مصوب ۱۳۷۳/۰۸/۰۳ رئیس جمهور
قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور
مصوب ۱۳۷۳,۰۸,۰۳
با اصلاحات و الحاقات بعدی
ماده ۱ – تعاریف
۱ - بیمه شده اصلی: فردی است که رأساً مشمول مقررات بیمه خدمات درمانی موضوع این قانون بوده و پس از پرداخت حق السهم (توسط فرد یا مراجع مشمول در قانون) مشمول استفاده از مزایای خدمات درمانی قرار می گیرد.
رای شماره ۳۵۷۰۴۴ هیأت تخصصی بیمه، کار و تأمین اجتماعی دیوان عدالت اداری با موضوع: رد شکایت ۱ - ابطال بند ۲ تصویب نامه شماره ۱۲۴۱۶/ت۶۱۰۳۵هـ مورخ ۱۴۰۲/۱/۲۹ هیات وزیران ۲ - ابطال بند ۲ تصویب نامه شماره ۷۵۶۸/ت ۶۲۴۵۳هـ مورخ ۱۴۰۳/۱/۲۱ هیات وزیران
۲ - بیمه شده تبعی: خانواده شخص یا اشخاصی هستند که به تبع سرپرستی و کفالت بیمه شده اصلی از مزایای مقرر در این قانون می توانند استفاده نمایند.
۳ - روستایی: شخصی است که در روستا سکونت داشته باشد. عشایر کوچ رو در این قانون از مزایای روستاییان برخوردارند.
۴ - افراد نیازمند: به افرادی اطلاق می شود که به لحاظ شرایط اقتصادی، اجتماعی، جسمی و روانی توانایی اداره زندگی خود و خانواده تحت تکفل خود را ندارند. مصادیق افراد نیازمند حسب مورد به پیشنهاد کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان بهزیستی تعیین می شود. ۵ - صاحبان حرف و مشاغل آزاد: به کلیه اشخاصی اطلاق می شود که از نظر مقررات و قوانین خویش فرما باشند.
۶ - حق سرانه: مبلغی است که بر مبنای خدمات مورد تعهد به مشمولین بیمه خدمات درمانی، برای هر فرد در یک ماه تعیین می گردد.
۷ - فرانشیز: قسمتی از هزینه درمان است که بیمه شده باید در زمان دریافت خدمات درمانی پرداخت نماید.
۸ - قیمت واقعی خدمات: عبارتست از قیمت تمام شده خدمات به اضافه سود سرمایه (دارایی های ثابت).
در بخش دولتی سود سرمایه (دارایی های ثابت) و استهلاک منظور نخواهد شد.
رای شماره ۲۲۶۲۳۶۴ هیات تخصصی فرهنگی،آموزشی و پزشکی دیوان عدالت اداری با موضوع: عدم ابطال تصویب نامه شماره ۱۲۵۱۴/ت۶۱۰۳۵ هـ مورخ ۱۴۰۲/۱/۲۹ رأی شماره ۲۵۷۹ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع ابطال بند ۱۷ مصوبه مورخ ۱۳۹۴/۰۶/۲۱ هیأت امنای دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استان اصفهان درخصوص افزایش تعرفه خدمات سی تی اسکن ۱۶ و ۶۴ اسلایس رای شماره۲۳۰۹ هیات عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع تصویب نامه هیات وزیران اصلاح تعرفه های خدمات تشخیصی ودرمانی بخش خصوصی در سال ۱۳۹۹ ابطال شد رأی شماره ۱۵۶۸ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع با اعمال حکم مقرر در ماده ۹۱ قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری نسبت به رأی شماره ۱۴۰۸ مورخ ۱۳۹۷/۶/۲۰ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری، رأی مذکور صرفاً در حدی که متضمن ابطال کدهای ۹۰۲۰۲۵ و ۹۰۲۰۲۶ موضوع تصویبنامه شماره ۷۰۳۵۸/ت۵۴۲۴۰هـ مورخ ۱۳۹۶/۶/۹ هیأت وزیران است، نقض میشود و حکم به اعتبار حقوقی کدهای مذکور صادر میگردد
ماده ۲ - به منظور توسعه و تعمیم بیمه خدمات درمانی و اعمال وظایف سیاستگذاری، برنامه ریزی، ایجاد هماهنگی های اجرایی هدایت، نظارت و ارزشیابی سطح کمی و کیفی بیمه خدمات درمانی در چهارچوب این قانون شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور که بعد از این شورای عالی نامیده می شود، در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تشکیل می گردد.
رأی شماره های ۱۴۶۵ الی ۱۴۷۱ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع: ۱ـ ابطال نامه شماره ۹۹۶۳۸ /۹۹ - ۳۱ /۳ /۱۳۹۹ مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سلامت سازمان بیمه سلامت ایران ۲ - ابطال ماده ۹ دستورالعمل رسیدگی به اسناد خدمات طب اورژانس ابلاغی به شماره ۱۹۹ /۱۴۲ - ۸ /۴ /۱۴۰۰ دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ۳ - الزام سازمان بیمه سلامت به انعقاد قرارداد با متخصصین طب اورژانس برای ارائه خدمت در مطب ۴ - الزام سازمان بیمه سلامت به تعریف گزینه مطب در سامانه الکترونیکی بیمه سلامت برای متخصصین طب اورژانس
ماده الحاقی (الحاقی ۱۰ˏ۱۱ˏ۱۳۹۵) - شورای عالی بیمه سلامت کشور مکلف است هر ساله قبل از تصویب بودجه سال بعد در هیأت وزیران نسبت به بازنگری ارزش نسبی و تعیین تعرفه خدمات سلامت برای کلیه ارائه دهندگان خدمات بهداشت، درمان و تشخیص در کشور اعم از دولتی و غیردولتی و خصوصی با رعایت اصل تعادل منابع و مصارف و قیمت واقعی در جهت تقویت رفتارهای مناسب بهداشتی، درمانی و مبانی محاسباتی واحد و یکسان با حق فنی واقعی یکسان برای بخش دولتی و غیردولتی در شرایط رقابتی و براساس بند (۸) ماده (۱) و مواد (۸) و (۹) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب ۳ /۸ /۱۳۷۳ اقدام و مراتب را پس از تأیید سازمان برنامه و بودجه کشور، قبل از پایان هر سال برای سال بعد جهت تصویب به هیأت وزیران ارائه کند. ماده ۳ - ترکیب شورای عالی به شرح زیر خواهد بود:
۱ - وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (رییس شورای عالی). ۲ - وزیر کار و امور اجتماعی.
۳ - وزیر امور اقتصادی و دارایی.
۴ - رئیس سازمان برنامه و بودجه. ۵ - دبیرکل سازمان امور اداری و استخدامی کشور. ۶ - ریس کل سازمان نظام پزشکی.
۷ - مدیرعامل سازمان تأمین اجتماعی. ۸ - مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی. ۹ - مدیرعامل سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح. ۱۰ - سرپرست کمیته امداد امام خمینی (ره).
تصویب نامه در خصوص الحاق پنجاه و سه قلم داروی مورد مصرف بیماران خاص و سرطانی به فهرست داروهای موضوع تصویب نامه شماره ۲۴۱۱۶/ت۴۸۰۵۲ هـ مورخ ۱۲ /۲ /۱۳۹۱
۱۱ - معاون امور درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (بدون حق رأی). ۱۲ - دو نفر از نمایندگان مجلس شورای اسلامی از کمیسیونهای برنامه و بودجه و بهداری و بهزیستی (از هر کدام یک نفر) که در هر دوره مجلس به انتخاب مجلس تعیین خواهند شد، به عنوان ناظر در جلسات شورای عالی شرکت خواهند کرد. تبصره - دبیرخانه شورای عالی در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بوده و معاون امور درمان دبیر شورای عالی و مسوول ابلاغ مصوبات آن می باشد. ماده ۴ - دولت موظف است شرایط لازم را برای تحت پوشش قرار دادن تمام گروه ها و افراد جامعه که متقاضی بیمه خدمات درمانی هستند، فراهم نماید. پوشش و تعمیم بیمه خدمات درمانی برای کلیه گروههای مشمول این قانون حداکثر ظرف پنج سال پس از تصویب این قانون با اولویت نیازمندان و روستائیان طبق موازین این انجام خواهد شد. ماده ۵ (اصلاحی ۰۷ˏ۰۸ˏ۱۳۷۴) - به منظور تأمین موجبات و امکانات بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت، افراد نیازمند، روستاییان و سایر گروه های اجتماعی سازمان بیمه خدمات درمانی که پس از این سازمان نامیده می شود تشکیل و به صورت شرکت دولتی اداره خواهد شد.
و در صورتی تابع مقررات عمومی دولت ومؤسساتی که با سرمایه دولت تشکیل شدهاند میشود که در مقررات مزبور صراحتاً از آن یاد شده باشد
رأی شمارههای ۱۱۶۹ و ۱۱۷۰ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع «درخصوص خواسته الزام به پرداخت فوق العاده جذب و مزایای مرخصی مناطق محروم به کارکنان سازمان بیمه سلامت ایران حکم به رد شکایت صحیح و منطبق با مقررات قانونی است»
تبصره ۱ - سازمان وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بوده و دارای شخصیت حقوقی مستقل است.
تبصره ۲ - وظایف، اختیارات، ارکان و تشکیلات، منابع مالی و نحوه اداره و حدود و شمول عملیات و فعالیت سازمان بر طبق اساسنامه ای خواهد بود که حداکثر ظرف سه ماه از تاریخ تصویب این قانون به پیشنهاد شورای عالی و به تصویب هیأت وزیران می رسد.
رأی شمارههای ۱۱۶۹ و ۱۱۷۰ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع «درخصوص خواسته الزام به پرداخت فوق العاده جذب و مزایای مرخصی مناطق محروم به کارکنان سازمان بیمه سلامت ایران حکم به رد شکایت صحیح و منطبق با مقررات قانونی است» اصلاح اساسنامه سازمان بیمه خدمات درمانی
تبصره ۳ - با تشکیل سازمان، آن قسمت از وظایف، اختیارات، امکانات، کارکنان، دارایی ها و اعتبارات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی که در امر بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت به کار گرفته می شود، به سازمان منتقل می گردد. تبصره ۴ - کلیه دارایی های منتقل شده به سازمان توسط هیأتی که ترکیب آن در اساسنامه تعیین می شود، ارزیابی شده و به صورت سرمایه سازمان اعلام خواهد شد. تبصره ۵ - هر یک از گروههای مذکور در ماده فوق دارای صندوق جداگانه ای خواهند بود. ماده ۶ - کلیه شرکت های بیمه مجازند بر اساس موازین این قانون و با رعایت حق سرانه مصوب در امور بیمه خدمات درمانی گروههای مختلف همکاری ، مشارکت و فعالیت نمایند. تبصره - کلیه شرکتهای بیمه علاوه بر فعالیت در بیمه خدمات درمانی مجازند در امور بیمه های مضاعف (مکمل) بر اساس موازین قانونی خود از طریق عقد قراردادهای تکمیلی (خاص) و مطابق این قانون همکاری، مشارکت و فعالیت نمایند. ماده ۷ - کلیه دستگاهها و سازمانهای دولتی و وابسته به دولت کمیته امداد امام خمینی (ره) و اشخاص حقیقی و حقوقی در انتخاب سازمان و یا شرکتهای بیمه گر برای عقد قراردادهای بیمه خدمات درمانی در چهارچوب موازین و مفاد این قانون مخیر می باشند و تشکیل سازمان بیمه خدمات درمانی نافی این حق و اختیار نخواهد بود.
رأی شماره ۱۴۰۸ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع ابطال کدهایی از کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت موضوع تصویب نامه شماره ۷۰۳۵۸/ت۵۴۲۴۰هـ ـ ۱۳۹۶/۰۶/۰۹ هیأت وزیران
تبصره ۱ - دستگاههای مشمول قانون تأمین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی برای انعقاد قراردادهای بیمه خدمات درمانی با سازمانها و یا شرکتهای بیمه گر موظفند طرح پیشنهادی خود را به سازمان تأمین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی حسب مورد ارائه و مجوز لازم را از سازمان های مذکور دریافت نمایند. در صورتی که سازمان تأمین اجتماعی و یا سازمان خدمات درمانی با طرح پیشنهادی موافقت ننمایند و این امر مورد اعتراض پیشنهاددهنده باشد، مراتب جهت تصمیم گیری نهایی به شورای عالی منعکس خواهد شد. تبصره ۲ - دستگاههای موضوع تبصره ۱ به استثنای کمیته امداد امام خمینی (ره) موظفند دو نهم سهم درمان یا حق سرانه درمان را حسب مورد در اختیار سازمان تأمین اجتماعی و یا سازمان خدمات درمانی قرار دهند تا برای تداوم استفاده بیمه شده از خدمات درمانی در دوران مستمری بگیری ذخیره شود. تبصره ۳ - آئین نامه اجرائی این ماده حداکثر ظرف چهار ماه به پیشنهاد مشترک سازمان تأمین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی و تأیید شورای عالی به تصویب هیأت وزیران خواهد رسید.
آیین نامه اجرایی ماده ( ۷ ) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور
تبصره ۴ - کمیته امداد امام خمینی (ره) علاوه بر سازمان ها و شرکت های بیمه گر دولتی می تواند با مؤسسات خدمات درمانی انعقاد قرارداد نماید. ماده ۸ - تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس قیمت های واقعی و نرخ سرانه حق بیمه درمانی مصوب به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با تأیید شورای عالی به تصویب هیأت وزیران خواهد رسید.
رای شماره ۲۲۶۲۳۶۴ هیات تخصصی فرهنگی،آموزشی و پزشکی دیوان عدالت اداری با موضوع: عدم ابطال تصویب نامه شماره ۱۲۵۱۴/ت۶۱۰۳۵ هـ مورخ ۱۴۰۲/۱/۲۹ رأی شماره ۲۵۷۹ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع ابطال بند ۱۷ مصوبه مورخ ۱۳۹۴/۰۶/۲۱ هیأت امنای دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استان اصفهان درخصوص افزایش تعرفه خدمات سی تی اسکن ۱۶ و ۶۴ اسلایس رأی شماره های ۱۴۶۵ الی ۱۴۷۱ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع: ۱ـ ابطال نامه شماره ۹۹۶۳۸ /۹۹ - ۳۱ /۳ /۱۳۹۹ مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سلامت سازمان بیمه سلامت ایران ۲ - ابطال ماده ۹ دستورالعمل رسیدگی به اسناد خدمات طب اورژانس ابلاغی به شماره ۱۹۹ /۱۴۲ - ۸ /۴ /۱۴۰۰ دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ۳ - الزام سازمان بیمه سلامت به انعقاد قرارداد با متخصصین طب اورژانس برای ارائه خدمت در مطب ۴ - الزام سازمان بیمه سلامت به تعریف گزینه مطب در سامانه الکترونیکی بیمه سلامت برای متخصصین طب اورژانس
ایراد رئیس مجلس شوای اسلامی در خصوص مغایرت تغییر مرجع تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش عمومی غیردولتی با مصوبات موجود رای شماره۲۳۰۹ هیات عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع تصویب نامه هیات وزیران اصلاح تعرفه های خدمات تشخیصی ودرمانی بخش خصوصی در سال ۱۳۹۹ ابطال شد رأی شماره ۱۵۶۸ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع با اعمال حکم مقرر در ماده ۹۱ قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری نسبت به رأی شماره ۱۴۰۸ مورخ ۱۳۹۷/۶/۲۰ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری، رأی مذکور صرفاً در حدی که متضمن ابطال کدهای ۹۰۲۰۲۵ و ۹۰۲۰۲۶ موضوع تصویبنامه شماره ۷۰۳۵۸/ت۵۴۲۴۰هـ مورخ ۱۳۹۶/۶/۹ هیأت وزیران است، نقض میشود و حکم به اعتبار حقوقی کدهای مذکور صادر میگردد رأی شماره ۱۴۰۸ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع ابطال کدهایی از کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت موضوع تصویب نامه شماره ۷۰۳۵۸/ت۵۴۲۴۰هـ ـ ۱۳۹۶/۰۶/۰۹ هیأت وزیران رأی شماره ۴۴ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع ابطال مصوبه شماره ۵۳۷۹ /ت ۵۱۷۰۰هـ ـ ۲۳ /۱ /۱۳۹۴ هیأت وزیران (در خصوص اخذ مدیریت خدمات دارویی) تصویب نامه در خصوص سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال ۱۳۹۶ محاسبه تعرفه همودیالیز در بخش خصوصی و خیریه معادل ۱۲۵ واحد (k داخلی دیالیز) در بخش دولتی شمول تعهدات بیمه ای سازمانهای بیمه گر به تعدادی اقلام دارویی مورد استفاده در بخشهای بستری و سرپایی و تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی اعمال جراحی سوختگی تعمیم پوشش بیمه ای به (۲۰) قلم داروی تشخیصی و درمانی مورد استفاده در بخش های سرپایی و خدمات تعویض مفاصل و سی مورد اعمال جراحی شایع اصلاح تعرفه های اعلام شده توسط سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران و تعیین تعرفه های جدید در بخش خصوصی تعیین تعرفه و فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۸۶ تصویب نامه راجع به تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی بخش دولتی تنفیذاقدامات انجام شده توسط سازمانهای بیمه گردولتی درخصوص اجرای مصوبات ستادبررسی وکنترل قیمتهادرسال ۱۳۸۳ تعیین تعرفه وفرانشیزخدمات تشخیصی ودرمانی سال ۱۳۸۴ اصلاح تبصره (۱) ماده (۹) اصلاحی آییننامه اجرایی بیمه خدمات درمانی خویشفرمایان میزان دریافت حق ارایه خدمات فنی برای نسخ داروهای کمتر از ۱۰۰۰ ریال و یا بیشتر از آن و نیز برای داروهای بدون نسخه تعیین تعرفه و فرانشیزخدمات تشخیصی و درمانی سال ۱۳۸۳ تصویب نامه راجع به میزان تعرفه خدمات پیراپزشکی اصلاح ماده ۹ اصلاحی آیین نامه اجرایی بیمه خدمات درمانی خویش فرمایان تصویب نامه در خصوص تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۸۲ تصویب نامه راجع به تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۸۱ تصویب نامه در خصوص ماده (۸) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور - مصوب ۱۳۷۳ تصویب نامه راجع به تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۸۰ تصویب نامه در خصوص میزان حق سرانه خدمات درمانی در سال ۱۳۸۰ اصلاح ماده ۹ آیین نامه اجرایی بیمه خدمات درمانی خویش فرمایان تصویبنامه در خصوص میزان حق سرانه خدمات درمانی و تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در سال۱۳۷۹ تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۷۸ آییننامه اجرایی بیمه خدمات درمانی خویش فرمایان تصویبنامه در خصوص میزان حق بیمه سرانه خدمات درمانی و تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۷۷ تعیین میزان حق بیمه سرانه و تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی در سال ( ۱۳۷۶ ) اصلاحیه تصویبنامه تعرفه های خدمات تشخیص و درمانی و میزان فرانشیز پرداختی توسط بیمه شده تصویبنامه در مورد افزایش تعرفه های خدمات آزمایشگاهی و رادیولوژی تصویبنامه راجع به تعیین هزینه اقامت (هتلینگ) اطاق سه تختی در بیمارستانهای مورد تعهد بیمه در بخش دولتی و خصوصی تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی و میزان فرانشیز پرداختی توسط بیمه شده تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی و میزان فرانشیز پرداختی توسط بیمه شده مصوب (۱۳۷۴/۰۳/۲۱)
ماده ۹ - حق بیمه سرانه خدمات درمانی برای گروههای تحت پوشش بیمه خدمات درمانی و میزان فرانشیز قابل پرداخت توسط بیمه شوندگان با در نظر داشتن سطح درآمد گروه های بیمه شونده و وضعیت اقتصادی و اجتماعی کشور به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تأیید شورای عالی به تصویب هیأت وزیران خواهد رسید.
رای شماره ۳۵۷۰۴۴ هیأت تخصصی بیمه، کار و تأمین اجتماعی دیوان عدالت اداری با موضوع: رد شکایت ۱ - ابطال بند ۲ تصویب نامه شماره ۱۲۴۱۶/ت۶۱۰۳۵هـ مورخ ۱۴۰۲/۱/۲۹ هیات وزیران ۲ - ابطال بند ۲ تصویب نامه شماره ۷۵۶۸/ت ۶۲۴۵۳هـ مورخ ۱۴۰۳/۱/۲۱ هیات وزیران رای شماره ۲۲۶۲۳۶۴ هیات تخصصی فرهنگی،آموزشی و پزشکی دیوان عدالت اداری با موضوع: عدم ابطال تصویب نامه شماره ۱۲۵۱۴/ت۶۱۰۳۵ هـ مورخ ۱۴۰۲/۱/۲۹ رأی شماره ۲۵۷۹ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع ابطال بند ۱۷ مصوبه مورخ ۱۳۹۴/۰۶/۲۱ هیأت امنای دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استان اصفهان درخصوص افزایش تعرفه خدمات سی تی اسکن ۱۶ و ۶۴ اسلایس ایراد رئیس مجلس شوای اسلامی در خصوص مغایرت تغییر مرجع تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش عمومی غیردولتی با مصوبات موجود رای شماره۲۳۰۹ هیات عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع تصویب نامه هیات وزیران اصلاح تعرفه های خدمات تشخیصی ودرمانی بخش خصوصی در سال ۱۳۹۹ ابطال شد رأی شماره ۱۵۶۸ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع با اعمال حکم مقرر در ماده ۹۱ قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری نسبت به رأی شماره ۱۴۰۸ مورخ ۱۳۹۷/۶/۲۰ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری، رأی مذکور صرفاً در حدی که متضمن ابطال کدهای ۹۰۲۰۲۵ و ۹۰۲۰۲۶ موضوع تصویبنامه شماره ۷۰۳۵۸/ت۵۴۲۴۰هـ مورخ ۱۳۹۶/۶/۹ هیأت وزیران است، نقض میشود و حکم به اعتبار حقوقی کدهای مذکور صادر میگردد تصویب نامه در خصوص سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال ۱۳۹۶ شمول خدمات دندان پزشکی به تعهدات بیمه پایه سازمان های بیمه گر اصلاح تعرفه های اعلام شده توسط سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران و تعیین تعرفه های جدید در بخش خصوصی تعیین تعرفه و فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۸۶ تصویب نامه راجع به تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی بخش دولتی تعیین حق سرانه بیمه پایه درمان خویش فرمایان وفرانشیزبستری وسرپایی تنفیذاقدامات انجام شده توسط سازمانهای بیمه گردولتی درخصوص اجرای مصوبات ستادبررسی وکنترل قیمتهادرسال ۱۳۸۳ تعیین تعرفه وفرانشیزخدمات تشخیصی ودرمانی سال ۱۳۸۴ اصلاح تبصره (۱) ماده (۹) اصلاحی آییننامه اجرایی بیمه خدمات درمانی خویشفرمایان میزان دریافت حق ارایه خدمات فنی برای نسخ داروهای کمتر از ۱۰۰۰ ریال و یا بیشتر از آن و نیز برای داروهای بدون نسخه تعیین تعرفه و فرانشیزخدمات تشخیصی و درمانی سال ۱۳۸۳ اصلاح ماده ۹ اصلاحی آیین نامه اجرایی بیمه خدمات درمانی خویش فرمایان تصویب نامه در خصوص تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۸۲ تصویب نامه راجع به تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۸۱ تصویب نامه راجع به تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۸۰ تصویب نامه در خصوص میزان حق سرانه خدمات درمانی در سال ۱۳۸۰ اصلاح ماده ۹ آیین نامه اجرایی بیمه خدمات درمانی خویش فرمایان تصویبنامه در خصوص میزان حق سرانه خدمات درمانی و تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در سال۱۳۷۹ تعیین میزان حق سرانه خدمات درمانی در سال ۱۳۷۸ آییننامه اجرایی بیمه خدمات درمانی خویش فرمایان تصویبنامه در خصوص میزان حق بیمه سرانه خدمات درمانی و تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۷۷ تعیین میزان حق بیمه سرانه و تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی در سال ( ۱۳۷۶ ) اصلاحیه تصویبنامه تعرفه های خدمات تشخیص و درمانی و میزان فرانشیز پرداختی توسط بیمه شده تعیین میزان حق بیمه سرانه خدمات درمانی در سال ۱۳۷۵ تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی و میزان فرانشیز پرداختی توسط بیمه شده تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی و میزان فرانشیز پرداختی توسط بیمه شده مصوب (۱۳۷۴/۰۳/۲۱)
تبصره - مابه التفاوت سهم درمان مشمولین قانون تأمین اجتماعی تا حق سرانه موضوع این ماده همه ساله در بودجه کل کشور منظور و به سازمان تأمین اجتماعی پرداخت خواهد شد. تبصره ۲ (الحاقی ۲۷ˏ۱۱ˏ۱۳۸۰) - دستگاههای اجرایی طرف قرارداد با سازمان بیمه خدمات درمانی مکلفند حق سرانه بیمه درمان سهم کارمندان، بازنشستگان و موظفین را از حقوق ماهانه کسر و حداکثر در مدت یک ماه به حساب سازمان مذکور واریز نمایند. دستگاههای اجرایی طرف قرارداد با مؤسسات بیمه گر دیگر مکلفند حق سرانه بیمه درمان افراد مذکور را از حقوق ماهانه کسر و معادل دو نهم آن را به حساب سازمان فوق الذکر و مابقی آن را به مؤسسه بیمه گر طرف قرارداد پرداخت نمایند.
رای شماره ۳۵۷۰۴۴ هیأت تخصصی بیمه، کار و تأمین اجتماعی دیوان عدالت اداری با موضوع: رد شکایت ۱ - ابطال بند ۲ تصویب نامه شماره ۱۲۴۱۶/ت۶۱۰۳۵هـ مورخ ۱۴۰۲/۱/۲۹ هیات وزیران ۲ - ابطال بند ۲ تصویب نامه شماره ۷۵۶۸/ت ۶۲۴۵۳هـ مورخ ۱۴۰۳/۱/۲۱ هیات وزیران
تبصره ۳ (الحاقی ۲۷ˏ۱۱ˏ۱۳۸۰) - سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور موظف است هر ساله اعتبارات مربوط به سهم دولت از حق سرانه بیمه خدمات درمانی مستخدمین شاغل، بازنشسته و موظفین مشمول قانون استخدام کشوری را به صورت یک ردیف مشخص و جداگانه در قالب بودجه کل کشور با رعایت نصاب تعیین شده در قانون بیمه همگانی، حسب مورد در اختیار سازمان بیمه خدمات درمانی با دستگاههای اجرایی که طرف قرارداد با مؤسسات بیمه گر دیگر هستند قرار دهد. ماده ۱۰ - حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو شامل خدمات پزشکی اورژانس، عمومی و تخصصی (سرپایی و بستری) که انجام و ارائه آن در نظام بیمه خدمات درمانی به عهده سازمان های بیمه گر قرار می گیرد و لیست خدمات فوق تخصصی که مشمول بیمه های مضاعف (مکمل) می باشد به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تأیید شورای عالی و تصویب هیأت وزیران تعیین و اعلام می شود.
تعیین حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارویی به عهده سازمان های بیمه گر و تعیین لیست خدمات فوق تخصصی مشمول بیمه های مضاعف (مکمل) رأی شماره های ۱۴۶۵ الی ۱۴۷۱ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع: ۱ـ ابطال نامه شماره ۹۹۶۳۸ /۹۹ - ۳۱ /۳ /۱۳۹۹ مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سلامت سازمان بیمه سلامت ایران ۲ - ابطال ماده ۹ دستورالعمل رسیدگی به اسناد خدمات طب اورژانس ابلاغی به شماره ۱۹۹ /۱۴۲ - ۸ /۴ /۱۴۰۰ دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ۳ - الزام سازمان بیمه سلامت به انعقاد قرارداد با متخصصین طب اورژانس برای ارائه خدمت در مطب ۴ - الزام سازمان بیمه سلامت به تعریف گزینه مطب در سامانه الکترونیکی بیمه سلامت برای متخصصین طب اورژانس
نظر رئیس مجلس شورای اسلامی در خصوص تصویب نامه هیأت وزیران به شماره ۹۹۳۱۱/ت۵۴۷۷۵هـ مورخ ۱۳ /۸ /۱۳۹۶ با موضوع «دستورالعمل تجویز داروهای بیولوژیک»
اصلاح دستورالعمل پیوست تصویب نامه شماره ۳۷۹۸۳/ت ۵۴۰۴۸هـ مورخ ۳ /۴ /۱۳۹۶ [با موضوع داروهای بیولوژیک در درمان بیماری های روماتیسمی] تصویب نامه در خصوص پنجاه و سه قلم داروی مورد مصرف بیماران خاص و سرطانی تصویب نامه در خصوص تعیین تعرفه خدمات پرستاری در منزل در سال ۱۳۹۶ تصویب نامه در خصوص داروهای بیولوژیک در درمان بیماری های روماتیسمی تصویب نامه در خصوص داروهای مشمول تعهدات دارویی سازمان های بیمه گر شمول خدمات دندان پزشکی به تعهدات بیمه پایه سازمان های بیمه گر محاسبه تعرفه همودیالیز در بخش خصوصی و خیریه معادل ۱۲۵ واحد (k داخلی دیالیز) در بخش دولتی شمول تعهدات بیمه ای سازمانهای بیمه گر به تعدادی اقلام دارویی مورد استفاده در بخشهای بستری و سرپایی و تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی اعمال جراحی سوختگی تصویب نامه در خصوص پوشش بیمه ای داروهای بیماران خاص، صعب العلاج، سرطانی و گیاهی فهرست داروهای گیاهی (طبیعی) مشمول بیمه های درمانی تعمیم پوشش بیمه ای به (۲۰) قلم داروی تشخیصی و درمانی مورد استفاده در بخش های سرپایی و خدمات تعویض مفاصل و سی مورد اعمال جراحی شایع تعمیم پوشش بیمه ای به (۲۰) قلم داروی تشخیصی و درمانی مورد استفاده در بخش های سرپایی و خدمات تعویض مفاصل و سی مورد اعمال جراحی شایع تعمیم پوشش بیمه ای به (۲۰) قلم داروی تشخیصی و درمانی مورد استفاده در بخش های سرپایی و خدمات تعویض مفاصل و سی مورد اعمال جراحی شایع تعمیم پوشش بیمه ای به (۲۰) قلم داروی تشخیصی و درمانی مورد استفاده در بخش های سرپایی و خدمات تعویض مفاصل و سی مورد اعمال جراحی شایع تعمیم پوشش بیمه ای به (۲۰) قلم داروی تشخیصی و درمانی مورد استفاده در بخش های سرپایی و خدمات تعویض مفاصل و سی مورد اعمال جراحی شایع تعمیم پوشش بیمه ای به (۲۰) قلم داروی تشخیصی و درمانی مورد استفاده در بخش های سرپایی و خدمات تعویض مفاصل و سی مورد اعمال جراحی شایع شمول تعهدات بیمه ای سازمانهای بیمه گر نسبت به برخی از داروها نامه اصلاحی در خصوص تصویب نامه موضوع تغییر تعرفه همودیالیز با بافربیکربنات تغییر تعرفه همودیالیز با بافربیکربنات شمول تعهدات بیمه ای سازمانهای بیمه گر نسبت به داروهای مندرج در فهرست پیوست تصویب نامه در خصوص ماده (۱۰) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی مصوب ۱۳۷۳ تصویب نامه در خصوص داروهای مورد تعهد سازمانهای بیمه گر تصویبنامه راجع به اقلام دارویی مورد تعهد سازمان بیمه خدمات درمانی ضوابط تعیین حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و داروی مورد تعهد بیمه خدمات درمانی فهرست خدمات فوق تخصصی مشمول بیمه های مضاعف ( مکمل )
ماده ۱۱ - تأمین خدمات بهداشتی که از طریق شبکه بهداشتی و درمانی تابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی انجام می شود همچنان رایگان است.
تبصره - همه ساله وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی فهرست این گونه خدمات و اسامی و مشخصات داروها و ملزومات مصرفی رایگان در برنامه های استراتژیک بهداشتی را تعیین و اعلام می کند. ماده ۱۲ - ارائه خدمات درمانی به روستاییان از طریق شبکه های بهداشتی، درمانی و سیستم ارجاع بوده و میزان حق بیمه سرانه خدمات درمانی روستاییان در شروع برنامه معادل ۴۰ درصد حق سرانه تعیین شده شهرنشینان خواهد بود.
تبصره - به منظور حمایت از روستائیان و تعمیم بیمه خدمات درمانی در جوامع روستایی و عشایری، دولت موظف است بخشی از هزینه سرانه بیمه خدمات درمانی روستائیان بیمه شده را تقبل و از محل بودجه عمومی تأمین و به صورت ردیفی مستقل در قانون بودجه سالانه منظور و بر اساس موافقتنامه شرح فعالیتهای جاری جهت حق بیمه سرانه خدمات درمانی افراد مشمول این ماده و انعقاد قرارداد با سازمان ها و شرکتهای بیمه گر به مصرف برساند. ماده ۱۳ - سهم مشمولان این قانون از حق بیمه سرانه خدمات درمانی بر حسب گروههای شغلی به ترتیب زیر خواهد بود.
اصلاح بند (۳) تصویب نامه شماره ۴۴۳۰ / ت۲۸۲۷۱هـ مورخ ۲/۲/۱۳۸۲ تصویبنامه در مورد حق سرانه بیمه خدمات درمانی
۱ - کارکنان دولت: یک پنجم تا یک سوم حق بیمه سرانه که متناسب با حقوق و مزایا با تصویب هیأت وزیران تعیین می شود.
۲ - مشمولان قانون تأمین اجتماعی: بر طبق مقررات قانون تأمین اجتماعی.
۳ - روستائیان: بر اساس مصوبات هیأت وزیران.
اصلاح دستورالعمل تعیین سهم بیمه خدمات درمانی روستاییان و صاحبان حرف و مشاغل آزاد دستورالعمل تعیین سهم بیمه خدمات درمانی روستاییان و صاحبان حرف و مشاغل آزاد
۴ - صاحبان حرف و مشاغل آزاد: تا ۱۰۰% حق بیمه سرانه، به پیشنهاد شورای عالی و تصویب هیأت وزیران.
اصلاح دستورالعمل تعیین سهم بیمه خدمات درمانی روستاییان و صاحبان حرف و مشاغل آزاد دستورالعمل تعیین سهم بیمه خدمات درمانی روستاییان و صاحبان حرف و مشاغل آزاد
۵ - سایر اقشاری که در این قانون ذکری از آنها به عمل نیامده است، بر اساس پیشنهاد شورای عالی و تصویب هیأت وزیران.
اصلاح ماده ۲ آیین نامه اجرایی بند ۵ ماده ۱۳قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور اصلاحیه آیین نامه اجرای بند ۵ ماده ۱۳ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور الحاق یک تبصره به بند ( الف ) ماده ( ۳ ) آیین نامه اجرایی بند ( ۵ ) ماده ( ۱۳ ) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور آیین نامه اجرای بند ۵ ماده ۱۳ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور
ماده ۱۴ - تأمین حق بیمه سرانه خدمات درمانی افراد نیازمند جامعه که فاقد توانائی پرداخت هستند به پیشنهاد مشترک کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان برنامه و بودجه توسط دولت تعهد شده و به صورت ردیفی مستقل در قانون بودجه هر سال منظور و در اختیار کمیته یاد شده قرار می گیرد تا بر اساس موافقتنامه شرح فعالیت های جاری جهت حق بیمه سرانه خدمات درمانی افراد مذکور و انعقاد قرارداد با سازمانها و شرکتهای بیمه گر به مصرف برساند. تبصره ۱ - آئین نامه چگونگی تشخیص و تعیین افراد نیازمند مشتمل بر تعاریف، ضوابط و موازین تشخیص، به پیشنهاد مشترک کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان برنامه و بودجه به تصویب هیأت وزیران می رسد.
آئین نامه چگونگی تشخیص و تعیین افراد نیازمند موضوع تبصره یک ماده (۱۴) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور
تبصره ۲ - کمیته امداد امام خمینی (ره) موظف است با رعایت مفاد موضوع تبصره ۱ این ماده ضمن استفاده از همکاری های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از جمله سازمان بهزیستی استانها، وزارت کشاورزی، وزارت جهاد سازندگی و دیگر سازمانها و نهادها، همه ساله اطلاعات آماری افراد تحت پوشش و مشمول دریافت خدمات را به تفکیک هر استان تهیه و پس از تأیید شورای عالی جهت اقدامات اجرایی و پیش بینی و تأمین اعتبار لازم به سازمان برنامه و بودجه اعلام نماید. ماده ۱۵ - سازمان برنامه و بودجه موظف است همه ساله اعتبارات مربوط به سهم دولت از حق بیمه خدمات درمانی کارمندان دستگاههایی را که از بودجه عمومی دولت استفاده می کنند به صورت یک برنامه مشخص در قالب بودجه مصوب سالانه هر یک از دستگاههای اجرایی پیش بینی و منظور نماید. دستگاههای ذیربط موظفند رأساً نسبت به انعقاد قرارداد با سازمان بیمه خدمات درمانی یا سایر شرکتها و مؤسسات بیمه گر اقدام نمایند. تبصره - علاوه بر مواردی که در این قانون مشخص شده است سازمان برنامه و بودجه موظف است در مورد سایر بندهای ماده ۱۳ این قانون با توجه به درصدهای مذکور در همان ماده سهم دولت را متناسب با تعداد افراد بیمه شده هر گروه به صورت کمک در ردیف های خاص در قانون بودجه منظور نماید. ماده ۱۶ - سایر دستگاهها در صورت تمایل می توانند تابع این قانون باشند. ماده ۱۷ - کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم بر اساس ضوابط و مقررات این قانون هستند.
رای شماره ۳۴۹ هیات عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع ابطال بخشنامه شماره ۹۷/۶۴۵۵۳۳ـ ۱۳۹۷/۱۱/۱۵ سازمان بیمه سلامت ایران
رأی شماره ۲۹۸۵ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع ابطال بخش ۵ از بند "ل" ماده ۱۰ دستورالعمل مورخ ۱۳۹۴/۰۴/۱۶ شورای عالی بیمه خدمات درمانی و بخش وابسته (بخش استثناء شده در بند "ب" کد ۵۱)
تبصره - وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است با همکاری سازمان نظام پزشکی و قوه قضائیه مقررات و نحوه نظارت بر امور بیمه خدمات درمانی همگانی را با توجه به اهداف این قانون و قوانین موجود تعیین و پس از تأیید شورای عالی به تصویب هیأت وزیران برساند.
دستورالعمل نحوه نظارت برامور بیمه خدمات درمانی همگانی
ماده ۱۸ - وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است در اجرای بیمه خدمات درمانی همگانی کشور حداکثر تا یک سال پس از تصویب این قانون کلیه موازین، مقررات، روش های نظارتی و آئین نامه های موضوع این قانون را با همکاری مبادی ذیربط تهیه نموده و به تصویب مراجع مربوط برساند. ماده ۱۹ - کلیه قوانین و مقررات مغایر با این قانون پس از لازم الاجرا شدن این قانون لغو می گردد.
قانون فوق مشتمل بر نوزده ماده و هفده تبصره در جلسه علنی روز سه شنبه مورخ سوم آبانماه یک هزار و سیصد و هفتاد و سه مجلس شورای اسلامی تصویب و در تاریخ ۱۳۷۳/۸/۱۱ به تأیید شورای نگهبان رسیده است. رئیس مجلس شورای اسلامی - علی اکبر ناطق نوری
اگر تجربهای در تفسیر یا اجرای این قانون دارید، دیدگاه حرفهای خود را در گفتمان منتشر کنید.