تصویب نامه در خصوص اجرای ویرایش دوم کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت از تاریخ ۱ / ۱ /۱۳۹۴ برای کلیه ارایه دهندگان خدمات سلامت در بخش های دولتی، عمومی غیردولتی، خصوصی و سازمان های بیمه گر پایه و تکمیلی

تصویب نامه در خصوص اجرای ویرایش دوم کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت از تاریخ ۱ /۱ /۱۳۹۴ برای کلیه ارایه دهندگان خدمات سلامت در بخش های دولتی، عمومی غیردولتی، خصوصی و سازمان های بیمه گر پایه و تکمیلی

مصوب ۱۳۹۴,۰۱,۰۵

با اصلاحات و الحاقات بعدی

هیأت وزیران در جلسه ۵ /۱ /۱۳۹۴ به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (هـ) ماده (۳۸) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران - مصوب ۱۳۸۹- تصویب کرد: ۱ - ویرایش دوم کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت به شرح پیوست (۱) که به مهر دفتر هیأت دولت تأیید شده است، از تاریخ ۱ /۱ /۱۳۹۴ برای کلیه ارایه دهندگان خدمات سلامت در بخش‌ های دولتی، عمومی غیردولتی، خصوصی و سازمان های بیمه گر پایه و تکمیلی لازم الاجراء است.

رأی شماره ۱۲۸۹ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع ابطال بخشنامه شماره ۱۰۵۰۹۰ /۹۵ - ۳۰ /۰۳ /۱۳۹۵ سازمان بیمه سلامت ایران

۲ - بارمالی اجرای ویرایش دوم کتاب یاد شده فقط در سال ۱۳۹۴ برای سازمان های بیمه سلامت ایران و تأمین اجتماعی نیروهای مسلح از محل صرفه جویی مالی ناشی از اجرای طرح تحول سلامت و اعتبارات هدفمندسازی یارانه های در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و برای سازمان تأمین اجتماعی و سایر نهادهای بیمه گر از محل منابع داخلی آنها تأمین می شود. معاون اول رئیس جمهور - اسحاق جهانگیری اصلاحیه کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت راهنمای استفاده از کتاب در این کتاب خدمات و مراقبت های سلامت در قالب ستون هایی به شرح ذیل تعریف شده اند:

ستون (۱)

ستون (۲)

ستون (۳)

ستون (۴)

ستون (۵)

ویژگی کد

کد ملی

شرح کد

ارزش نسبی خدمت

واحد پایه بیهوشی

۱) ویژگی کد:

این ستون بر برخی از ویژگی های یک کد در قالب تعدادی علامت مشخص، دلالت دارد. درصورتی که این ستون خالی باشد، به این معنی است که هیچ خصوصیت ویژه ای برای این کد منظور نشده است. هر کد ممکن است دارای ویژگی هایی به شرح ذیل باشد:

علامت (+):

این علامت کدهای ضمیمه (add - on) را نشان می دهد که بر کارهای اضافی و یا مکملی دلالت دارد که در حین ارائه یک خدمت اصلی انجام می شوند و هرگز نباید به تنهایی گزارش شوند. این کدها به همراه توصیفاتی مانند «هر مورد اضافه» و یا «اقدام جداگانه علاوه بر اقدام اصلی» مشخص می شوند و ۱۰۰ درصد ارزش نسبی مربوط به کد اصلی، اضافه می گردد و کد تعدیلی (۵۱-) به آن قابل تسری نخواهد بود.

علامت (#):

این علامت دلالت بر این دارد که ارزش ریالی این دسته از خدمات اعم از اینکه در بخش سرپایی یا بستری ارائه شوند، یکسان و با ارزش ریالی تعدیل شده خواهد بود.

علامت (*):

این علامت بر مستثنی شدن این خدمت از پوشش بیمه پایه و یا پوشش مشروط آن توسط بیمه های پایه دلالت دارد. تبصره - اینگونه خدمات در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشند و تحت پوشش بیمه پایه نباشند، جزء حرفه ای در بخش دولتی و خصوصی تنها برای جراح حداکثر تا ۲ برابر ارزش نسبی تعیین شده، قابل محاسبه و اخذ می باشد. ۲) واحد پایه بیهوشی یا عدد ارزش نسبی پایه بیهوشی:

ارزش پایه محاسبه حق الزحمه بیهوشی بیمار است. ارزش نسبی پایه خدمات بیهوشی برای هر یک از اعمال، در این ستون ذکر شده است. ویزیت حین و بعد از عمل جراحی، تجویز داروی بیهوشی، تجویز مایعات و یا خون به علت بیهوشی یا عمل جراحی مشمول این ارقام بوده و جداگانه قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد. ویزیت بیمار در قالب کلینیک بیهوشی قبل از انجام اعمال جراحی جهت ارزیابی و آماده سازی بیمار صرفاً برای اعمال جراحی در همان بیمارستان به طور جداگانه، قابل محاسبه و اخذ می باشد. فهرست جامع کدهای تعدیلی کتاب ارزش نسبی

در شرایط خاصی ضرورت دارد که ارزش نسبی برخی از خدمات به دلایل مختلف، تعدیل شود. برای چنین مواردی می بایست از کد تعدیلی استفاده نمود. در این حالت می بایست ارزش نسبی را به صورت یک ارزش نسبی تعدیل شده، در پرونده بیماران با ذکر نوع تعدیل، درج نمود.

این کدهای تعدیلی به شرح ذیل می باشد: کد ۲۶ - جزء حرفه ای (Professional Component):

جزء حرفه ای، نشان دهنده تلاش و مهارت و ریسک ارائه خدمت برای تیم ارائه خدمت می باشد. برای برخی از خدماتی که در این مجموعه طبقه بندی شده اند، تنها یک ارزش نسبی قید شده است که این ارزش نسبی نشان دهنده جزء حرفه ای اقدام مربوطه است. در کلیه مواردی که درستون «واحد ارزش نسبی» برای خدمات یک ارزش نسبی درج شده است، عدد مربوطه نشان دهنده، جزء حرفه ای خدمت مربوطه می باشد.

برای برخی از دیگر خدمات که سه ارزش نسبی درج شده است، ارزش نسبی میانی، نشان دهنده جزء حرفه ای خدمت مربوطه است. کد ۲۷ - جزء فنی (Technical component):

جزء فنی شامل هزینه های تعمیر و نگهداری تجهیزات پزشکی، فضای فیزیکی، تاسیسات، فراهم نمودن تسهیلات و شرایط لازم، نیروی انسانی پشتیبانی، هزینه استهلاک و سود سرمایه برای ارائه هر خدمت می باشد وسایر هزینه ها (دارو، لوازم مصرف پزشکی و ...) به صورت جداگانه، محاسبه می شود.

در کلیه مواردی که در ستون «واحد ارزش نسبی» برای خدمات سه ارزش نسبی درج شده است، ارزش نسبی سوم، نشان دهنده جزء فنی آن خدمات است. جزء فنی بسته به نوع خدمت به یکی از روش های زیر، محاسبه و قابل پرداخت می باشد:

* در کلیه مواردی که در ستون « واحد ارزش نسبی» تنها یک ارزش نسبی درج شده است و خدمت مربوطه در داخل اتاق عمل ارائه می شود، در بخش دولتی، معادل ۴۰ درصد و در بخش خصوصی، ۲۵ درصد علاوه بر ارزش نسبی نهایی به عنوان جزء فنی محاسبه و پرداخت می گردد.

* در کلیه مواردی که برای یک خدمت در ستون «واحد ارزش نسبی» هر سه جزء ارزش نسبی (جزء کلی، جزء حرفه ای و جزء فنی) تعیین شده است (اعم از اینکه خدمت مربوطه در اتاق عمل یا خارج از اتاق عمل ارائه شود)، ارزش نسبی سوم به عنوان (جزء فنی) آن خدمت محسوب می گردد. در این موارد صد در صد ارزش نسبی سوم (جزء فنی) در هر دو بخش دولتی و خصوصی به عنوان جزء فنی محاسبه و پرداخت می گردد و جزء فنی دیگری، به طور جداگانه قابل محاسبه و دریافت نمی باشد.

* در کلیه مواردی که درستون «واحد ارزش نسبی» تنها یک ارزش نسبی درج شده است و خدمت مربوطه در داخل اتاق عمل ارائه نمی شود، به این معنی است که این خدمات دارای جزء فنی قابل توجهی نیست و جزء فنی برای آن ها قابل محاسبه و اخذ نمی باشد. در این موارد ۱۰۰ درصد ارزش نسبی درج شده در ستون مذکور، به عنوان جزء حرفه ای خدمت در نظر گرفته می شود. کد ۳۱ - بیهوشی با ارزش پایه۳:

برای کلیه خدماتی که در این مجموعه، ارزش پایه بیهوشی «صفر» درج شده و یا اصلا درج نشده است، در صورتی که به هر دلیل، نیاز به بیهوشی بیمار وجود داشته باشد،ارزش پایه بیهوشی، «۳» در نظر گرفته می شود. ارزش زمان بیهوشی بر اساس کد تعدیلی (۴۲-) به ارزش پایه «۳» اضافه می گردد و ارزش تام بیهوشی محاسبه می گردد. در این موارد تعدیل کننده های بیهوشی (کدهای تعدیلی (۳۲-) تا (۳۹-)) و ارزش ریکاوری که در ادامه به آنها اشاره شده است، قابل اضافه شدن به ارزش پایه بیهوشی نمی باشد. کد ۳۵ - مخاطره بیهوشی:

زمانی که بیمار غیر اورژانسی به دلیل وجود زمینه ای مستعد و خطرناک در معرض مخاطرات جانبی تهدیدکننده حیات باشد (مانند بیماری دیابت کنترل شده، فشار خون تحت کنترل، هیپوتیروئیدی و سایر موارد مشابه)، به ازای هر تعداد مخاطره با ذکر نوع مخاطره صرفاً «۲» واحد به ارزش نسبی پایه بیهوشی اضافه می گردد. کد ۳۶ - بیهوشی بیماران در وضعیت اورژانس:

برای کسی که نیازمند اقدامات فوری و اورژانسی است که در صورت تاخیر امکان خطر مرگ بیمار را تهدید می کند، «۳» واحد به ارزش نسبی پایه بیهوشی با ذکر علت اورژانسی بودن، قابل محاسبه و گزارش می باشد. این کد قابل گزارش همزمان با کد تعدیلی (۳۵-) نمی باشد. کد ۳۷ - بیهوشی برای بیمار با سن ۷۰ سال و بیشتر:

در چنین مواردی، معادل «۲» واحد به ارزش نسبی پایه بیهوشی اضافه می گردد. این کد قابل گزارش همزمان با کد تعدیلی (۳۵-) و (۳۶-) نمی باشد. کد ۳۹ - بیهوشی دربخش ریکاوری:

برای مراقبت منظم و استاندارد از بیماران در بخش ریکاوری، در بیهوشی به روش جنرال، رژیونال (شبکه کمری، گردنی و بازویی)، اپیدورال یا اسپاینال، به ازای هر یک ساعت عمل جراحی (مطابق گزارش جراح)، (۱) واحد ارزش نسبی به عنوان حق الزحمه بیهوشی برای ریکاوری و حداکثر تا سقف (۴) واحد (با حداقل سی دقیقه و بیشتر اقامت در ریکاوری)، به ارزش تام بیهوشی اضافه می گردد. این کد تعدیلی برای بیهوشی به روش بیحسی موضعی، استند بای و IV-Sedation قابل گزارش و اخذ نمی باشد. همچنین، در مواردی که به هرعلت پس از اتمام عمل جراحی، بیمار به بخش مراقبت های ویژه منتقل گردد، کد تعدیلی (۳۹-) قابل گزارش نخواهد بود. تجهیزات استاندارد در بخش ریکاوری حداقل شامل مانیتورینگ، فشار سنج، پالس اکسی متری، ساکشن، وست احیا است و الزاماً می بایست به ازای هر دو بیمار، یک تکنسین بیهوشی یا پرستار در بخش ریکاوری وجود داشته باشد. اتاق های عملی که واجد چنین استانداردهایی نیستند، مجاز به استفاده از این کد تعدیلی در سیاهه تعدیلی خود نخواهد بود. کد ۴۱ - ارزش تام بیهوشی:

ارزش تام بیهوشی از جمع ارزش های پایه بیهوشی، ارزش زمانی و ارزش ریکاوری با در نظر گرفتن تعدیل کننده های مختلف، محاسبه می گردد.

همه خدمات این کتاب در صورت لزوم دارای ارزش پایه ای است که تمام خدمات بیهوشی به غیر از ارزش زمانی و تعدیل کننده ها را شامل می گردد. اگر در جریان بیهوشی اعمال جراحی متنوعی انجام گردد، بالاترین ارزش پایه مربوط به مهم ترین اعمال ارائه شده به عنوان ارزش پایه بیهوشی در نظر گرفته می شود و ارزش زمانی بر اساس کد تعدیلی (۴۲-) محاسبه و به ارزش پایه بیهوشی اضافه می گردد تا ارزش تام بیهوشی محاسبه گردد (کدهای تعدیلی (۳۲-) تا (۳۹-) نیز بسته به شرایط بیهوشی می بایست در محاسبات ارزش تام بیهوشی در نظر گرفته شوند):

واحد پایه بیهوشی + تعدیل کننده ها + ارزش زمان + ارزش ریکاوری (با رعایت شرایط مربوطه)

ارزش تام بیهوشی

در صورتی که متخصص بیهوشی از یکی از روش های بیهوشی IV Sedation ,. Stand by و Local Anesthesia (به استثنای استند بای اعمال اینترونشنال قلب و عروق) صرفاً کد پایه و زمان قابل محاسبه و گزارش می باشد و هیچ کد تعدیلی و ریکاوری قابل محاسبه و اخذ نمی باشد. کد ۴۲ - ارزش زمانی بیهوشی:

ارزش زمانی برای محاسبه حق الزحمه بیهوشی به روش زیر محاسبه می شود:

* به ازای هر ۱۵ دقیقه بیهوشی برای ۴ ساعت اول: ۱ واحد

* به ازای هر ۱۰ دقیقه بیهوشی از ۴ ساعت اول به بعد:۱ واحد

شروع زمان بیهوشی مطابق چارت جراحی از ۱۵ دقیقه قبل از شروع عمل جراحی و زمان پایان آن ۱۵ دقیقه بعد از پایان جراحی می باشد و مابقی براساس کد تعدیلی (۳۹-) قابل محاسبه و اخذ می باشد.

۵ دقیقه یا بیشتر به عنوان جزء قابل توجهی از ۱۰ تا ۱۵ دقیقه درنظر گرفته می شود. به عنوان مثال، در نمونه برداری شکافی پستان (کد عمل ۱۰۰۶۵۵) (که در ظرف ۴۸ دقیقه (سه واحد زمان) انجام گرفته است، ارزش زمان «۳» در نظر گرفته می شود. کد ۴۴ - بیهوشی همزمان بیش از دو بیمار:

متخصص بیهوشی در هر صورت و بدون توجه به نوع بیهوشی بیماران، به طور همزمان نمی تواند مسئولیت بیش از دو بیمار را بپذیرد. بیهوشی بیمار سوم و به بعد ممنوع و غیر قانونی بوده و قابل محاسبه و اخذ نمی باشد. در خصوص بیماران کلاس iii ASA، متخصص بیهوشی نمی تواند مسئولیت بیش از یک بیمار را بپذیرد. کد ۴۷ - بیهوشی برای خدمات تصویر برداری پزشکی:

در مواردی که نیاز به بیهوشی بیمار جهت ارائه خدمات تصویر برداری MRI، PET - CET و SPECT باشد، ارزش تام بیهوشی معادل ۵ واحد قابل محاسبه و اخذ می باشد. کد ۴۸ - بیهوشی برای خدمات CT- SCAN:

در مواردی که نیاز به بیهوشی بیمار جهت ارائه خدمات CT- SCAN باشد، ارزش تام بیهوشی معادل ۴ واحد قابل محاسبه و اخذ می باشد. کد ۵۳ - اعمال جراحی مجدد:

در صورتی که پس از ترخیص و انجام پیگیری های مورد نیاز، بیمار دچار عود مجدد شود و نیاز به تکرار همان عمل جراحی روی همان ارگان یا دستگاه حیاتی قبلی باشد، این کد قابل گزارش است. این کد شامل اعمالی که به جهت عوارض عمل جراحی اولیه در همان نوبت بستری و یا با فاصله کوتاهی بعد از بستری اولیه مورد نیاز است، نمی گردد. برای اعمال جراحی مجدد مشمول این کد، برای مرتبه دوم یا بیشتر، ۳۰ درصد علاوه بر ارزش نسبی پایه خدمات ارائه شده قابل گزارش و اخذ می باشد. اعمال جراحی که در شرح کد آنان به طور شفاف به مجدد بودن عمل اشاره شده است، مشمول این کد تعدیلی نخواهند بود. کد ۶۰ - استند بای اعمال اینترونشنال قلب و عروق:

برای استند بای اعمال اینترونشنال قلب و عروق، ۵۰ درصد به جزء حرفه ای خدمات ارائه شده اضافه می گردد. ۲۵ درصد از این ارزش نسبی به جراح قلب و ۲۵ درصد به متخصص بیهوشی تعلق می گیرد. لازم به ذکر است برای این گونه اعمال ارزش پایه، ارزش زمان، کدهای تعدیلی و کد تعدیلی ریکاوری به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد. کد ۶۳ - اقدامات جراحی یا بیهوشی بر روی کودکان یا شیرخواران:

در صورتی که اعمال جراحی و بیهوشی بر روی شیر خواران ۶ ماهه یا کمتر و یا اطفال با سن کمتر از ۳ سال صورت پذیرد، این موارد با اضافه کردن کد تعدیلی (۶۳-) به آخر کد انجام شده، مشخص می گردد. در این موارد در صورتی که بیمار در هنگام پذیرش، شیرخوار با سن ۶ ماه تمام یا کمتر باشد، ۵۰ % به ارزش نسبی نهایی (خدمات جراحی و بیهوشی) ارائه شده و در صورتی که بیمار در هنگام پذیرش سن بین ۶ ماه تا ۳ سال تمام داشته باشد، ۲۵ % به ارزش نسبی نهایی (خدمات جراحی و بیهوشی) ارائه شده به بیمار، افزوده می شود. ضریب این کد تعدیلی در جزء فنی خدمت لحاظ نمی گردد.

این کد تعدیلی برای کلیه اقداماتی که در شرح خدمت به کودکان، شیرخواران یا نوزادان زیر ۳ سال، به طور شفاف اشاره شده است و همچنین خدمات غیر تهاجمی و نیمه تهاجمی، قابل گزارش و اخذ نمی باشد و همان ارزش های نسبی درج شده، مبنای محاسبه و پرداخت است. کد ۸۰ - استفاده از کمک جراح:

در خصوص که جراح مسئول بیمار به هر علت نیاز به کمک جراح داشته باشد، کد تعدیلی (۸۰-) قابل گزارش می باشد. در این موارد ۲۰ % به ارزش نسبی نهایی خدمت ارائه شده به بیمار، با رعایت شرایط ذیل قابل محاسبه و اخذ می باشد.

۱- در مراکز آموزشی ضریب کمک جراح فقط به رزیدنتهای سال ۳ و بالاتر تعلق می گیرد.

۲- در مراکز غیر آموزشی کمک جراح فقط می تواند متخصص مرتبط باشد.

۳- در مراکز درمانی خصوصی کمک جراح بر اساس پیشنهاد سازمان نظام پزشکی و تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین می گردد.

ملاک پرداخت سازمان های بیمه گر پایه، بندهای (۱) و (۲) خواهد بود کد ۸۵ - استفاده از فناوری های نیمه تهاجمی برای ارائه خدمت:

در صورت استفاده از تجهیزات نیمه تهاجمی در حین انجام اقدامات جراحی، از کد تعدیلی(۸۵-) استفاده می گردد. برای کلیه خدماتی که در این کتاب منتشر شده است در صورتی که از تجهیزات دقیق و نیمه تهاجمی شامل آندوسکوپ میکروسکوپ لاپاراسکوپ، C-ARM، ارتروسکوپ، RF و لیزر استفاده گردد ۲۰ % به ارزش نسبی خدمت مربوطه (جزء فنی حرفه ای)، اضافه می گردد. این کد تعدیلی برای کلیه خدماتی که در شرح کد به استفاده از این فناوری ها به طور شفاف ذکر شده است و همچنین برای اعمالی که به طور روتین و معمول می بایست از این تجهیزات استفاده گردد (این فناوری ها جزئی از فرآیند معمول ارائه آن خدمت محسوب می شوند)، قابل گزارش و محاسبه نمی . در صورتی که به هر دلیل، بیش از یک مورد از فناوری های غیر تهاجمی مذکور در هنگام ارائه خدمت استفاده گردد کد تعدیلی (۸۵-) تنها یک بار، قابل گزارش اخذ می باشد برای مثال در عمل جراحی با ارزش نسبی ۲۵ واحد که به روش آندوسکوپی انجام می گردد. ارزش نسبی برابر ۳۰ واحد و جزء فنی برای اتاق عمل برابر ۱۲ واحد در بخش دولتی و ۷.۵ واحد در بخش خصوصی محاسبه می گردد. کد ۸۶ - استفاده از تجهیزات تصویر برداری پزشکی پرتابل:

برای کلیه خدمات تصویر برداری پزشکی که به صورت پرتابل بر بالین بیمار انجام می گردد، ۸۰ در صد علاوه بر ارزش نسبی پایه خدمت، قابل محاسبه و اخذ می باشد.

در صورت ارائه خدمات تصویربرداری پزشکی در منزل این کد تعدیلی به همراه کد ۹۰۱۹۹۵ قابل گزارش و اخذ می باشد. کد ۸۷ - استفاده از خدمات تصویر برداری پزشکی برای رادیوتراپی بیماران:

در صورت استفاده از خدمات تصویر برداری پزشکی (سی تی اسکن، MRI و سونوگرافی و پت اسکن) جهت سیمولاتور رادیوتراپی با توجه به نوع خدمت تصویر برداری، ۲۵ درصد علاوه بر ارزش نسبی پایه خدمت، به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد. کد ۸۸ - استفاده از مولتی لیف و پرتابل فیلم بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی:

در صورت تجهیز دستگاه شتاب دهنده خطی به مولتی لیف و پرتابل فیلم، به ازای هر یک ۱۰ % و در مجموع ۲۰ % به تعرفه درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی با در نظر گرفتن تعداد فیلدهای درمانی، اضافه گردد.

ویژگی

کد ملی

شرح کد

ارزش نسبی

-#

۱۰۰۱۶۶

تزریق، داخل ضایعات؛ هر ضایعه اضافه

۵ /۰

۱۰۰۳۲۰

پیوند پانچ یکی یا متعدد، برای پوشاندن زخم کوچک در ناحیه نوک انگشت و یا نواحی باز و کوچک دیگر (به جز صورت)، نقص های تا قطر ۲ سانتیمتر

۱۴

+

۱۰۰۳۳۰

مبنای محاسبه؛ هر ۱۰۰ سانتیمتر مربع اضافه یا هر ۱ % اضافه از سطح بدن شیر خواران و کودکان یا قسمت های متعلق به آن (کد تعدیلی ۶۳ به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ می باشد)

۸

۱۰۰۳۳۵

گرافت پوستی تمامی ضخامت آزاد در ناحیه شامل ترمیم محل دهنده، تنه، اندام فوقانی و یا اندام تحتانی، همراه با ترمیم محل دهنده؛ ۲۰ سانتیمتر مربع یا کمتر

(برای ترمیم سینداکتیلی انگشتان به کدهای ۱۰۰۱۲۵ تا ۲۰۲۵۷۰ مراجعه گردد )

۲۵

+

۱۰۰۳۴۰

هر ۲۰ سانتیمتر مربع اضافه

۵

۱۰۰۳۶۵

به کارگیری گزنوگرافت یا آمینیون، یا پوست (درمال)، برای بستن موقت زخم، تنه، بازو، ران، مبنای محاسبه: اولین ۱۰۰ سانتیمتر مربع یا کمتر، یا ۱ % از سطح بدن شیرخواران و کودکان

(کد تعدیلی ۶۳ به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ می باشد)

۸

-*

۱۰۰۴۴۶

بلفاروپلاستی، پلک فوقانی یا تحتانی؛ با یا بدون برداشتن توده چربی یا پوست اضافی؛ هر پلک

۵ /۲۲

-*

۱۰۰۴۷۵

اکسیزیون پوست و بافت زیر جلدی اضافی یا لیپکتومی در بازو، ساعد یا دست و بقیه مناطق

۳۳

-*

۱۰۰۵۲۵

برداشتن چربی با استفاده از لیپوساکشن؛ تنه، اندام فوقانی و اندام تحتانی؛ هر ناحیه آناتومیک

۴ /۲۲

-#

۱۰۰۵۷۵

تخریب ضایعات خوش خیم به هر روش؛ به ازای هر جلسه

(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد کد* محسوب می گردد)

۶

۵

۱

#

۱۰۰۵۸۵

تخریب ضایعات پرولیفتراتیو عروقی بیوژنی گرانولوم و تومورهای عروقی تا ۱۰ سانتی متر؛ به هر روش

(درصورتی که جنبه زیبایی داشته باشد کد * محسوب می گردد)

۳۰

۲۳

۷

#

۱۰۰۵۸۶

تخریب ضایعات پرولیفراتیو عروقی بیوژنی گرانولوم و تومورهای عروقی بین ۱۰ تا ۵۰ سانتی متر؛ به هر روش

(درصورتی که جنبه زیبایی داشته باشد کد * محسوب می گردد)

۴۰

۳۰

۱۰

#

۱۰۰۵۹۰

تخریب ضایعات پرولیفراتیو عروقی بیوژنی گرانولوم و تومورهای عروقی بیش از ۵۰ سانتی متر؛ به هر روش

(درصورتی که جنبه زیبایی داشته باشد کد * محسوب می گردد)

۶۰

۴۵

۱۵

#

۱۰۰۶۲۰

کرایوتراپی (یخ آب دی اکسید کربن و نیتروژن مایع) برای مثال آکنه یا پوسته ریزی شیمیایی آکنه (خمیر مخصوص آکنه، اسید) و یا درمان بیماری های پوستی مانند سالک، زگیل، مولوسکوم و غیره

(درصورتی که جنبه زیبایی داشته باشد کد * محسوب می گردد)

۴

۵ /۲

۵ /۱

#

۱۰۰۶۶۰

بیوپسی یا انسیزیسیون پستان؛ از طریق پوست، با استفاده از سوزن کلفت و تحت هدایت رادیولوژیک (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۱۵

۱۰

۵

#

۱۰۰۶۶۵

بیوپسی یا انسیزیون پستان، از طریق پوست با کمک ابزار بیوپسی و یا خلاء خودکار (وکیوم)، تحت هدایت رادیولوژیک (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۱۹

۱۴

۵

۱۰۰۷۰۰

ماستکتومی کامل یا زیر جلدی برای ژنیکوماستی

۱۸

۱۰۰۷۳۰

کارگذاری سیم یا کلیپ جهت تعیین موقعیت ضایعه قبل از عمل جراحی، در نسج پستان با هدایت رادیولوژیک (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۱۵

۱۱

۴

*

+

۱۰۰۷۴۵

کارگذاری کاتترهای براکی تراپی یا سایر روش های رادیوتراپی در اتاق عمل که بعداً با مواد رادیو اکتیو پر می شوند (نوع چند لوله و نوع دکمه ای) به عنوان مثال در پستان برای به کار بردن بعدی عناصر رادیو اکتیو به داخل نسج بدنبال ماستکتومی ناقص (در همان زمان یا بعد از آن) (این کد علاوه بر کدهای اعمال جراحی مربوطه، قابل محاسبه است)

۴۰

۱۰۰۷۸۰

بازسازی یا تصحیح نوک پستان به هر دلیل (درصورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد)

۳۵

۱۰۰۷۸۵

بازسازی پستان، فوری یا تأخیری، با Tissue Expander شامل تزریقات بعدی یا با فلپ لاتیسیموس دورسی یا دیگر تکنیک ها با یا بدون گذاشتن پروتز(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد)

۳۵

۱۰۰۷۹۰

بازسازی پستان با فلپ آزاد (شامل آزاد سازی فلپ، انتقال میکروواسکولار، ترمیم مدل دهنده و حالت دادن فلپ به شکل پستان) (درصورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد)

۱۱۵

۱۰۰۷۹۵

بازسازی پستان با فلپ عضلانی پوستی عرضی رکتوس آبدومینیس (TRAM)، پایه منفرد یا دوبل، شامل بستن محل دهنده با یا بدون همراه با آناستوموز میکروواسکولار (chargin super)

(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد)

۱۰۳

۲۰۰۰۳۰

بیوپسی، عضله؛ سطحی یا عمقی بدون هدایت رادیولوژی

۸ /۲

۲۰۰۰۳۱

بیوپسی، عضله؛ سطحی یا عمقی تحت هدایت رادیولوژی

(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۷ /۷

۴

۷ /۳

۲۰۰۰۳۶

بیوپسی استخوان، جهت توده های استخوانی با سوزن اوستئوکات تحت هدایت رادیولوژی

(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۲۲

۱۵

۷

۲۰۰۱۲۵

پیوند بازو (شامل گردن جراحی هومروس تا مفصل آرنج)، قطع کامل عضو

(شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات)

(کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد)

۱۹۰

۲۰۰۱۳۰

پیوند ساعد (شامل رادیوس و اولنا تا مفصل رادیال مچ)، قطع کامل عضو از مفصل آرنج تا مچ دست (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات )

(کد دیگری با این عمل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد)

۲۰۰

۲۰۰۱۳۵

پیوند دست (شامل دست تا مفاصل متاکارپوفالنژیال)، قطع کامل عضو (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب وعضلات) (کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد)

۲۵۰

۲۰۰۱۴۰

پیوند هر انگلشت (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات)

(کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد)

۲۰۰

۲۰۰۱۴۵

پیوند پا، قطع کامل عضو(شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات) (کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد

۲۰۰

۲۰۰۱۹۵

گرافت استخوان میکروواسکولار (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد کد * محسوب می گردد)

۱۴۵

۲۰۰۲۰۰

فلپ آزاد استخوانی میکروواسکولار

(برای عمل پوشش دورتا دور انگشت بزرگ پا، کد ۲۰۲۵۳۵ استفاده گردد)

(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد کد * محسوب می گردد)

۱۶۵

#

*

۲۰۰۲۰۵

تحریک الکتریکی یا اولتراسوند با شدت کم برای کمک به التیام استخوان؛ غیر تهاجمی (غیر جراحی)

۵ /۲

۲۰۰۹۶۰

درمان شکستگی دنده یا استرنوم با فیکساسیون خارجی

(برای دررفتگی استرنو کلاویکولار به کدهای ۲۰۱۴۴۰ و ۲۰۱۴۴۵ مراجعه گردد)

۲۰

۲۰۱۱۴۷

اصلاح کیفوز شامل اصلاح انحنا، ارترودز و وسیله گذاری خلفی

(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد)

۲۹۰

۲۰۱۲۱۰

کارگذاری وسایل بیومکانیکی بین مهره ای (برای مثال Methylmethacrylat Threaded Bone Dowel و Cage Synthetic) برای نقص مهره ای یا فضای مهره ای

۱۰ /۱۷

۲۰۲۴۹۵

آرتروپلاستی مفاصل متاکارپوفالانژیال؛ هر مفصل

۵ /۱۷

۲۰۲۷۶۰

بیوپسی بافت نرم لگن و ناحیه هیپ سطحی؛ زیر جلدی عمقی زیر فاشیایی یا داخل عضلانی

(برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم از کد ۲۰۰۰۳۰ استفاده گردد)

۶ /۵

۲۰۴۷۲۵

آرتروسکوپی شانه با ترمیم روتاتورکاف

۵۲

۲۰۴۸۴۵

آرتروسکوپی زانو، تشخیصی، با یا بدون بیوپسی سینوویال (عمل مستقل)

۱۷

۳۰۰۱۳۰

کنترل خونریزی یا تامپون قدامی بینی (یک طرفه یا دو طرفه، با یا بدون کوتریزاسیون)

۳ /۳

۳۰۰۴۹۵

درمان به وسیله برونکوسکوپ از طریق لوله تراشه یا تراکنوستومی جهت درمان انسداد ناشی از موکوس پلاک درخت

تراکئوبرونکیال از طریق آسیپراسیون یا مانور رکروتمان (Recruitment)

۲۱

۱۴

۷

#

۳۰۰۵۰۰

برونکوسکوپی، قابل انعطاف تشخیصی، با یا بدون راهنمایی فلئوروسکوپ شامل بررسی طناب های صوتی، تراشه، برونش های اصلی راست و چپ و برونش های سگمانته

۱۸

۱۲

۶

#

۳۰۰۵۰۱

برونکوسکوپی، قابل انعطاف تشخیصی، با یا بدون راهنمایی فلئوروسکوپ شامل بررسی طناب های صوتی، تراشه، برونش های اصلی راست و چپ سگمانته با شستشوی سلولی وبا یا بدون برس زدن یا برس زدن محافظت شده

۲۰

۱۴

۶

#

۳۰۰۵۰۲

برونکوسکوپی، قابل انعطاف تشخیصی، یا بدون راهنمایی فلئوروسکوپ شامل بررسی طناب های صوتی، تراشه، برونش های اصلی راست و چپ و برونش های سگمانته با بیوپسی تراشه یا برونش به هر تعداد

۲۶

۱۹

۷

#

۳۰۰۵۰۳

برونوسکوپی، قابل انعطاف تشخیصی، با یا بدون راهنمایی فلئوروسکوپ شامل بررسی طناب های صوتی، تراشه، برونش های اصلی راست و چپ و برونش های سگمانته با بیوپسی ریه (TBLB) به هر تعداد با و بدون بیوپسی تراشه یا برونش به هر تعداد

۳۱

۲۳

۸

۳۰۰۵۰۵

برونکوسکوپی، قابل انعطاف، درمانی، با یا بدون راهنمائی فلئوروسکوپ؛ با دیلاتاسیون برونش یا تراشه یا جااندازی بسته شکستگی یا با دیلاتاسیون تراشه یا جهت درآوردن جسم خارجی یا جهت آسپیراسیون درمانی درخت تراکئوبرونکیال برای هر بار (چنانچه تحت گاید سونوگرافی یا سی تی اسکن انجام شود، هزینه گاید جداگانه قابل محاسبه می باشد)

۲۴

۱۷

۷

۳۰۰۵۱۵

برونکوسکوپی، قابل انعطاف، درمانی، با بیوپسی آسپیراسیون سوزنی از طریق برونش، هر لوب اضافه و یا کرایو یا HOT بیوپسی (این کد بدون درنظر گرفتن تعداد بیوپسی هائی که با آسپیراسیون سوزنی از داخل برونش از تراشه یا لوب اضافی گرفته می شود، فقط یک بار قابل گزارش و اخذ می باشد)

۵

۴

۲

۳۰۰۵۲۵

برونکوسکوپی، قابل انعطاف، درمانی جهت تخریب تومور (شامل؛ اکسیزیون، لیزر درمانی، APC و کرایوتراپی)؛ با هر روش

۳۹

۲۹

۱۰

۳۰۰۵۴۵

وارد کردن ماده حاجب برای لارنگوگرافی یا برونکوگرافی با یا بدون کاتتریزاسیون

(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه نمی گردد)

۲۱

۱۴

۷

۳۰۰۵۵۰

تزریق از طریق تراشه برای برونکوگرافی (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می گردد)

۵ /۳

۳۰۰۶۲۵

آسپیراسیون درمانی با وارد کردن تیوب با یا بدون Water Seal

۱۵

۱۰

۵

۳۰۰۶۳۰

پلورودز شیمیایی با وارد کردن لوله یا بدون Water Seal

۱۸

۱۲

۶

۳۰۰۸۹۵

ضربان ساز موقت یا پیس میکرموقت یک یا دو حفره ای وریدی

(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد)

۲۱

۱۴

۷

۳۰۰۹۰۵

ارتقا سیستم ضربان ساز یا دفیبریلاتور کار گذاشته (تبدیل سیستم یک حفره ای به دو حفره ای)

(شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک بررسی لید، پروگرامینگ و فلوروسکوپی و ...)

(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد)

۸۰

۶۵

۱۵

۳۰۰۸۸۵

ضربان ساز یا پیس میکر دائم یک حفره ای

(شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک بررسی لید، پروگرامینک و فلوروسکپی و ...)

(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد)

۷۱

۵۶

۱۵

۳۰۰۸۹۰

ضربان ساز یا پیس میکر دائم دو حفره ای

(شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک بررسی لید، پروگرامینک و فلوروسکوپی و ...)

(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد)

۸۰

۶۵

۱۵

۳۰۰۹۲۵

کارگذاری الکترود ضربان ساز به داخل سیستم وریدی قلب برای ضربان سازی بطن چپ یا اتصال به ضربان ساز یا ICD قبلی (ارتقا سیستم ضربان ساز یا ICD یک یا دو حفره ای به CRT–D یا CRT–P گلوبال شامل همه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک و بررسی لید و پروگرامینگ، ونوگرافی و فلورسکوپی

(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد)

۱۸۵

۱۴۵

۴۰

۳۰۰۹۷۵

تعبیه ICD تک یا دو حفره ای

(شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک بررسی لید، پروگرامینگ، ونوگرافی و فلوروسکپی و ...)

(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد)

۱۰۰

۷۵

۲۵

۳۰۰۹۳۰

دفیبریلاتور سه حفره ای CRT–D (شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک بررسی لید، پروگرامینگ، ونوگرافی و فلوروسکپی و ...)

(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد)

۱۸۵

۱۴۵

۴۰

۳۰۰۹۳۵

پیس میکر دائم سه حفره ای CRT–P (شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک بررسی لید، پروگرامینگ، ونوگرافی، فلوروسکپی و ...)

(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد)

۱۷۰

۱۳۰

۴۰

۳۰۱۰۰۰

تعبیه ICD و تغییر مکان لیدهای الکترود برای ICD تک یا دو حفره ای و کار گذاری مولد ضربان ساز

(شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک بررسی لید، پروگرامینگ، ونوگرافی و فلوروسکپی و ...)

(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد)

۱۲۰

۹۰

۳۰

۳۰۰۹۰۰

جایگذاری یا تعویض مولد ضربان ساز دهلیزی – بطنی (تک یا دو حفره ای)

۱۵

۱۰

۵

۳۰۰۹۱۰

تغییر محل الکترود ضربان ساز یا ICD جایگذاری شده از قبل (دهلیز راست یا بطن راست)

۱۵

۱۰

۵

۳۰۰۹۲۰

اصلاح یا جاسازی مجدد Pacemaker pocket یا ICD Pocket

۲۱

۱۴

۷

۳۰۰۹۴۰

جایگذاری شده تغییر مکان الکترود سیستم وریدی قلب

۲۶

۱۷

۹

۳۰۰۹۴۵

درآوردن مولد ضربان ساز دائمی (بطن چپ که قبلا جایگذاری شده)

۹ /۱۳

۹

۹ /۴

۳۰۰۹۵۰

درآوردن الکترودهای ضربان ساز داخل وریدی سیستم تک لیدی، بطنی یا دهلیزی

۹ /۲۶

۱۸

۹ /۸

۳۰۰۹۵۵

درآوردن الکترودهای ضربان ساز داخل وریدی سیستم دو لیدی

۳ /۳۴

۲۳

۳ /۱۱

۳۰۰۹۸۰

خارج کردن زیر جلدی مولد ضربان ساز Cardioverter دفیبریلاتور، تک یا دو حفره ای

۱ /۱۳

۱ /۸

۵

۳۰۰۹۸۵

در آوردن الکترودهای ضربان ساز Cardioverter دفیبریلاتور تک حفره ای یا دو حفره ای

۷۴

۴۹

۲۵

۳۰۱۲۱۵

بای پس شریان کرونر، سه گرافت یا کمتر وریدی یا شریانی

(این کد شامل کلیه مراحل انجام عمل CABG می باشد)

۱۵۰

۳۰۱۲۲۰

بای پس شریان کرونر، چهار گرافت یا بیشتر وریدی یا شریانی

این کد شامل کلیه مراحل انجام عمل CABG می باشد)

۱۶۰

+

۳۰۱۲۲۵

اعمال مجدد جراحی قلب شامل تعویض یا ترمیم دریچه، بای پس عروق کرونر و یا بیماری های مادر زادی مجدد

(برای اعمال جراحی مجدد اول، ۵۰ % و برای عمل مجدد دوم و بیشتر، ۷۵ % علاوه بر ارزش نسبی نهایی خدمات ارائه شده قابل محاسبه و گزارش می باشد)

مجدد اول،

۵۰ % و مجدد دوم و بیشتر،

۷۵ %

+

۳۰۱۶۴۶

ترومبکتومی، مستقیم یا با کانتتر؛ با انسیزیون شکمی

۲۰

#

۳۰۲۳۵۵

تزریق خون یا فرآورده های خون به هر روش در بالغین هر واحد

۶ /۱

#

*

۳۰۲۳۶۵

PRP (شامل خونگیری، تهیه و تزریق پلاسمای غنی از پلاکت) برای هر جلسه درمان

(تا ۳ جلسه شامل کلیه هزینه های مربوطه می باشد و هزینه دیگری برای این کد قابل اخذ نمی باشد)

۲۰

۱۶

۴

۳۰۲۳۸۰

درمان حذف داخل وریدی ابلاسیون ورید نارسا با ناتوان اندام ها، شامل هدایت و مانیتورینگ تصویری از طریق پوست با رادیو فرکانسی یا لیزر یا مایکروویو اولین ورید درمان شده

(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۷۰

۵۰

۲۰

۳۰۲۳۸۵

دومین ورید یا وریدهای بعدی درمان شده در یک اندام هر کدام از یک مسیر دسترسی جداگانه (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۴۵

۳۰

۱۵

#

۳۰۲۴۱۰

با ایمونوادزوربشن خارج بدنی و انفوزیون مجدد پلاسما

۱۰

#

۳۰۲۴۱۵

برای جذب انتخابی خارج بدنی یا فیلتراسیون انتخابی و انفوزیون مجدد پلاسما

۶

#

۳۰۲۴۲۰

فتوفرزیس، خارج بدنی

۹

۳۰۲۵۱۵

کارگذاشتن کانولا (لوله ارتباطی) برای همودیالیز (شالدون گذاری)؛ ورید به ورید (محیطی) یا شریانی وریدی، خارجی، (نوع Scribner) یا شریانی وریدی خارجی، اصلاح یا بستن

۹

۳۰۲۶۱۰

ترومبولیز عروق مغزی، تزریق وریدی

۹۰ /۱۷

۳۰۲۶۲۰

درمان از طریق کاتتر، انفوزیون برای ترومبولیز یا غیر ترومبولیز به جز کرونر

( برای ترمبولیز عروق کرونر به کدهای ۹۰۰۶۴۰ و ۹۰۰۶۴۵ مراجعه کنید)

(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه می گردد)

۵ /۱۶

۳۰۲۶۲۵

در آوردن جسم خارجی داخل عروقی از طریق کاتتر و از طریق پوست (برای مثال کاتتر شکسته شده وریدی یا شریانی) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می گردد)

۷ /۱۵

۳۰۲۶۳۰

انسداد یا آمبولیزاسیون از طریق کاتتر (برای مثال برای تخریب تومور، یا ایجاد هموستاز، یا برای بستن یک مالفورماسیون عروقی)، از طریق پوست، به هر روشی، به غیر از سیستم عصبی مرکزی، به غیر از سر و گردن

(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می گردد)

۵۱

۳۴

۱۷

#

۳۰۲۸۲۰

آسپیراسیون مغز استخوان

۷

#

۳۰۲۸۲۵

بیوپسی سوزنی و آسپیراسیون مغز استخوان تواما

۶ /۱۱

۳۰۲۸۹۰

اکسیزیون هیگرومای کیستیک، آگزیلاری یا گردنی؛ بدون دایسکشن عصبی عروقی عمقی

۴ /۲۳

۳۰۲۹۰۵

لنفادنکتومی گردنی (کامل) با یا بدون دایسکشن رادیکال گردنی مودیفیه

۶۵

۳۰۲۹۰۰

لنفادنکتومی انتخابی یا ناقص

۴۵

۳۰۲۹۲۰

لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال، سطحی، شامل غدد Cloquet

۶۰

۳۰۲۹۲۵

لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال، سطحی، در امتداد لنفادنکتومی لگنی شامل غدد ایلیاک خارجی، هایپوگاستریک و اوبتوراتور

۷۰

۳۰۲۹۳۰

لنفادنکتومی لگنی شامل غدد ایلیاک خارجی، هایپوگاستریک و اوبتوراتور

۶۲

۳۰۲۹۳۵

لنفادنکتومی رتروپریتوئن از طریق شکم، وسیع، شامل غدد لگنی، آئورتیک و کلیوی

(برای برداشتن و ترمیم پوست و نسج زیر جلدی مبتلا به لنف ادم به کدهای ۱۵۵۰۰ و ۱۰۰۳۷۵ و ۱۰۰۳۸۰ مراجعه کنید)

۷۰

۴۰۰۴۶۵

کنترل خونریزی حلق، دهانی – حلقی یا نازوفارنکس، با تامپون های خلفی یا قدامی و یا کوتریزاسیون؛ ساده (این کد با کد ۴۰۰۴۰۰ قابل گزارش و اخذ نمی باشد)

۹

۴۰۰۴۷۰

کنترل خونریزی حلق، دهانی – حلقی یا نازوفارنکس؛ عارضه دار شده نیازمند بستری و مداخله ثانویه جراحی (این کد با کد ۴۰۰۴۰۰ قابل گزارش و اخذ نمی باشد)

۱۹

۴۰۰۵۲۰

ازوفاگوسکوپی درمانی؛ با تزریق ماده اسکلروزان در واریس های مری یا با کش بستن بدور واریس (های) مری یا با گذاشتن لوله پلاستیکی یا استنت یا با وارد کردن گاید وایر و دیلاتاسیون از روی آن یا با کنترل خونریزی (برای مثال تزریق، کوتر بای پولار یا یونی پولار، لیزر، پروب گرمازا، استپلر، منعقد کننده پلاسما) یا دیلاتاسیون بوسیله بالن (کمتر از ۳۰ میلیمتر قطر) (برای دیلاتاسیون آندوسکوپی ک با بالون به قطر ۳۰ میلی متر یا بیشتر از کد ۴۰۰۷۴۰ استفاده کنید) (هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می گردد)

۲۰

۵ /۱۳

۵ /۶

#

۴۰۰۵۳۰

ازوفاگوسکوپی جهت درآوردن تومور (ها) یا پولیپ (ها) یا ضایعات دیگر به وسیله تکنیک Snaire یا هر وسیله دیگر

(گزارش پاتولوژی را پیوست نمائید)

۲۴

۱۶

۸

۴۰۰۵۳۱

ازوفاگوسکوپی جهت گذاشتن لوله پلاستیکی یا استنت

(گزارش پاتولوژی را پیوست نمائید)

۲۴

۱۶

۸

۴۰۰۵۵۵

ازوفاگوسکوپی، با بررسی بوسیله سونوگرافی ک با یا بدون بیوپسی یا آسپیراسیون سوزنی ترانس مورال یا اینترمورال

۲۸

۱۹

۹

۴۰۰۵۷۰

مکوزکتومی در معده (EMR) یا تزریق مستقیم هدایت شده زیر مخاطی

(برای تزریق اسکلروزان در واریس های مری و / یا معده از کد ۴۰۰۵۹۵ استفاده کنید)

۳۶

۲۴

۱۲

۴۰۰۵۷۵

آندوسکوپی درمانی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری، معده و نیز از دئودنوم یا ژژونوم، جهت درناژ ترانس مورال کیست کاذب

۲۷

۱۸

۹

۴۰۰۵۸۰

آندوسکوپی درمانی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری، معده، و نیز از دئودنوم و یا ژژونوم، با درناژ ترانس مورال کیست کاذب با گذاشتن کاتتر یا لوله داخل مجرا از طریق آندوسکوپ

۳۰

۲۰

۱۰

۴۰۰۵۸۵

آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی درمانی شامل مری، معده و نیز از دئودنوم و یا ژژونوم، با بیوپسی یا آسپیراسیون سوزنی ترانس مورال یا اینترامورال یا تزریق با کمک هدایت سونوگرافی و از طریق آندوسکوپ (شامل بررسی با سونوگرافی آندوسکوپی ک، محدود به مری، معده، و نیز از دئودنوم یا ژژنوم بر حسب مورد)

۳۶

۲۴

۱۲

۴۰۰۵۹۰

آندوسکوپی درمانی جهت تزریق ماده اسکلروزان در واریس های مری یا معده یا کش بستن بدور واریس (های) مری یا معده یا کارگذاری هدایت شده لوله گاستروستومی از طریق پوست یا کارگذاری گایدوایر و دیاتاسیون مری از طریق بالون (کمتر از ۳۰ میلیمتر قطر) یا کنترل خونریزی به هر روش یا کارگذاری استنت از طریق اندوسکوپ یا تزریق مستقیم زیر مخاطی، هرماده ای یا دادن انرژی گرمایی به عضلات اسفنکتر تحتانی مری و یا کاردیای معده، برای درمان ریفلاکس گاستروازوفاژیال

۲۷

۱۸

۹

#

۴۰۰۶۱۵

آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری معده و نیز از دئودنوم و یا ژژنوم با درآوردن تومور (ها)، پولیپ (ها) یا ضایعات دیگر یا جسم خارجی به وسیله فورسپس بیوپسی داغ یا کوتربای پولار یا به وسیله Snare یا هر وسیله دیگر

(گزارش پاتولوژی پیوست گردد)

۳۰

۲۰

۱۰

۴۰۰۶۴۰

کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد از طریق اندوسکوپ (ERCP) تشخیصی؛ با یا بدون جمع آوری نمونه بوسیله برس زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد

(این کد با کد ۴۰۰۶۴۵ قابل محاسبه و اخذ نمی باشد)

۲۱

۱۴

۷

۴۰۰۸۷۰

انترولیز (آزاد سازی چسبندگی روده ) (عمل مستقل)

(در خصوص بیماران با سابقه جراحی شکمی قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۸ /۴۳

۴۰۰۹۵۵

کولکتومی ناقص با کلوستومی انتهایی یا ایلئوستومی و بستن دیستال (به عنوان مثال هارتمن) یا موکوس فیستولا

۶۸

۴۰۰۹۶۰

کولکتومی ناقص با آناستاموز با یا بدون کولوستومی

۷۶

۴۰۰۹۷۰

کولکتومی، کامل، شکمی، بدون پروکتکتومی؛ با با [یا] ایلئوستومی دریچه دار با موکوزکتومی رکتال

۸۴

#

۴۰۱۰۳۰

آندوسکوپی روده باریک، انتروسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم، غیر ایلئوم؛ جهت در آوردن جسم خارجی و یا با درآوردن تومور، پولیپ یا ضایعات دیگر (گزارش پاتولوژی را پیوست نمائید)

۳۰

۲۰

۱۰

۴۰۱۰۴۵

آندوسکوپی روده باریک، انترسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم، شامل ایلئوم؛ با یا بدون جمع آوری نمونه بوسیله برس زدن یا شتشو با بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل)

۴۲

۲۸

۱۴

۴۰۱۰۶۵

ایلئوسکوپی درمانی از راه استوما؛ با گذاشتن استنت از طریق اندوسکوپ (شامل پره دیلاتاسیون)

۴ /۸

۶ /۵

۸ /۲

#

۴۰۱۰۸۵

کونولوسکوپی از طریق استوما؛ جهت در آوردن تومور، پولیپ یا ضایعات دیگر

(گزارش پاتولوژی را پیوست نمائید)

۳۰

۲۰

۱۰

۴۰۱۰۹۵

کونولوسکوپی درمانی از طریق استوما؛ با گذاشتن استنت از طریق آندوسکوپ (شامل پره دیلاتاسیون) و یا جهت کنترل خونریزی

(برای مثال تزریق، کوتریزاسیون یک یا دو قطبی، لیزر، پروب گرمازا، استپلر، منعقدکننده پلاسما)

۳۲

۲۱

۱۱

۴۰۱۱۸۵

انسیزیون و درناژ آبسه داخل جداری، داخل عضلانی یا زیر مخاطی، ایسکیورکتال یا اینترامورال و آبسه سوپرالواتور و لگنی از راه رکتوم

۱۱

#

۴۰۱۲۷۵

پروکتوسیگموئیدسکوپی جهت درآوردن جسم خارجی یا درآوردن تومور، پولیپ یا ضایعه دیگر جهت با تخلیه فشار در ولولوس (گزارش پاتولوژی را پیوست نمائید)

۱۲

۸

۴

۴۰۱۲۷۶

پروکتوسیگموئیدوسکوپی درمانی جهت دیلاتاسیون (برای مثال بالون، گایدوایر و بوژی) یا کنترل خونریزی یا کارگذاری استنت از طریق آندوسکوپ (شامل دیلاتاسیون اولیه) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می گردد)

۱۲

۸

۴

#

۴۰۱۳۱۰

سیگموئیدوسکوپی جهت درآوردن جسم خارجی یا درآوردن تومور، پولیپ یا ضایعه دیگر یا تخلیه فشار ولولوس، به هر روش

(گزارش پاتولوژی را پیوست نمائید)

۱۸

۱۲

۶

۴۰۱۳۱۱

سیگموئیدوسکوپی درمانی؛ جهت کنترل خونریزی یا تزریق مستقیم زیر مخاطی، هر ماده ای یا با دیلاتاسیون بوسیله بالون، یک تنگی یا بیشتر یا با کارگذاری از طریق آندوسکوپ (شامل پره دیلاتاسیون)

۱۸

۱۲

۶

۴۰۱۳۷۵

مکوزکتومی (EMR) در روده بزرگ

( برای روده باریک و آندوسکوپی از راه دهانه انتروستومی به کدهایی ۴۰۱۰۲۰ تا ۴۰۱۰۹۰ مراجعه نمائید)

۴۲

۲۸

۱۴

#

۴۰۱۳۸۰

کولونوسکوپی قابل انعطاف پروگزیمال به خم طحالی، جهت درآوردن تومور، پولیپ یا ضایعه دیگر یا درآوردن جسم خارجی یا تزریق مستقیم زیر مخاطی هرماده ای

(گزارش پاتولوژی را پیوست نمائید)

۳۹

۲۶

۱۳

۴۰۱۳۸۱

کولونوسکوپی قابل انعطاف پروگزیمال به خم طحالی، درمانی جهت کنترل خونریزی یا دیاتاسیون بوسیله بالن، یک تنگی یا بیشتر یا گذاشتن استنت از طریق اندوسکوپ (شامل پره دیلاتاسیون) یا با کاهش فشار کولون با متسع کردن بوسیله بالن، یک تنگی یا بیشتر

۳۹

۲۶

۱۳

#

۴۰۱۵۴۵

آنوسکوپی درمانی جهت درآوردن جسم خارجی یا در آوردن یک تومور، پولیپ یا ضایعه دیگر

(گزارش پاتولوژی را پیوست نمائید)

۱۵

۱۰

۵

۴۰۱۵۴۶

آنوسکوپی درمانی جهت دیلاتاسیون (برای مثال بالون، گاید وایر، بوژی)

۱۵

۱۰

۵

۴۰۱۶۵۰

هموروئیدوپکسی (برای مثال برای هموروئیدهای داخلی پرولاپس شده )

۵۰ /۱۷

۴۰۱۶۵۵

بیوپسی پارانشیم کبد از طریق پوست

(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۱۶

۱۲

۴

۴۰۱۶۵۶

بیوپسی توده کبدی از طریق پوست

(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۲۳

۱۹

۴

#

*

۴۰۱۷۳۵

الاستوگرافی کبد به منظور تشخیص فیبروز (فیبرواسکن)

۱۰

۷

۳

#

*

۴۰۱۷۴۰

الاستوگرافی کبد به منظور تعیین فیبروز با تعیین میزان چربی (CAP) یا استفاده از پروب XL

۱۵

۱۰

۵

۴۰۱۷۶۰

کولدوکوتومی، درناژ یا درآوردن سنگ، با یا بدون کوله سیستکتومی؛ با یا بدون اسنفگتروتومی یا اسفنگتروپلاستی از راه دئودنوم

۶۱

۴۰۱۷۸۰

عمل تزریق برای کولانژیوگرافی ترانس هپاتیک از طریق پوست با کارگذاری کاتتر ترانس هپاتیک برای درناژ خارجی صفرا؛ از راه پوست (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۳۳

۲۷

۶

۴۰۱۷۸۱

عمل تزریق برای کلانژیوگرافی ترانس هپاتیک با کارگذاری درناژ صفراوی خارجی و داخلی به روش DSA دو یا سه بعدی (آنژیوگرافی دیجیتال کبد)؛ از طریق پوست

(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۶۵

۴۷

۱۸

#

۴۰۱۷۸۲

عمل تزریق برای کولانژیوگرافی ترانس هپاتیک، از راه کاتتر موجود (قبلا کارگذاری شده)

۳

+

۴۰۱۷۸۳

استنت صفراوی به روش ترانس هپاتیک و DSA

۶۳

۴۵

۱۸

+

۴۰۱۷۸۴

بالون صفراوی به روش ترانس هپاتیک و DSA

۶۳

۴۵

۱۸

۴۰۱۸۲۰

کوله سیستکتومی با اکسپلور کلدوک با یا بدون کلانژیوگرافی

۵ /۵۲

۴۰۱۸۲۵

کوله سیستکتومی با اسفنکتروتومی یا اسفنکتروپلاستی از راه دئودنوم، با کولانژیوگرافی

۶۰

۴۰۱۸۶۰

کوله سیستوانتروستومی؛ با یا بدون گاستروانتروستومی با یا بدون رو – ان- وای

۵۸

۴۰۱۸۶۵

آناستوموز مجاری صفراوی داخل یا خارج کبدی به لوله گوارش با یا بدون رو – آن – وای

۸۰

۴۰۱۹۲۵

پانکراتکتومی دیستال، ساب توتال، با یا بدون اسپلنکتومی؛ با یا بدون پانکراتیکوژژنوستومی

۲ /۷۱

۴۰۲۱۱۵

ترمیم فتق اینگوئینال اولیه (برای کودکان کد تعدیلی ۶۳ با این کد قابل گزارش و محاسبه می باشد)

۲۶

۴۰۲۱۲۵

ترمیم فتق اینگوئینال، اسلایدینگ

۲۷

۴۰۲۱۳۰

ترمیم فتق لومبار

۳۲

۴۰۲۱۳۵

ترمیم فتق فمورال اولیه، قابل جااندازی

۵ /۲۸

۴۰۲۱۴۵

ترمیم فتق شکمی یا انسیزیونال اولیه؛ قابل جااندازی

۳۵

۴۰۲۱۵۵

ترمیم فتق اپی گاستریک (برای مثال چربی پره پریتونئال)؛ قابل جااندازی (عمل مستقل)

۱۸

۴۰۲۱۶۰

ترمیم فتق نافی، قابل جااندازی

۱۸

۴۰۲۱۷۵

ترمیم فتق اشپیگل

۲۷

۴۰۲۰۲۵

بیوپسی توده شکمی از طریق پوست

(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۱۰

۷

۳

۴۰۲۰۳۰

اکسیزیون یا تخریب، باز، تومور یا کیست یا اندومتریوم های داخل شکمی یا رتروپریتوئن

۴۰

۴۰۲۰۵۰

امنتلکتومی، اپیپلواکتومی، رزکسیون امنتوم (عمل مستقل)

۳۵

+

۴۰۲۰۵۴

Drilling Ovarian همراه با لاپاراسکوپی تشخیصی

۳

۵۰۰۰۱۵

درناژ آبسه کلیه و اطراف کلیه از طریق پوست

(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۵ /۱۳

۵ /۹

۴

۵۰۰۰۲۵

نفرستومی با هدایت رادیولوژی

(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۲۱

۱۷

۴

۵۰۰۴۰۵

سیستکتومی کامل با اورتروسیگموئیدوستومی یا اتصال حالب به پوست با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد لنفاوی ایلیاک خارجی، هایپوگاستریک واوبتوراتور

۱۰۰

۵۰۰۴۱۰

سیستکتومی کامل، با کاندویی اورتروایلیال یا ساخت مثانه از روده شامل آناستوموز روده یا با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد لنفاوی ایلیاک خارجی، هایپوگاستریک و اوبتوراتور یا با انحراف ظرفیت دار با هر تکنیک باز با استفاده از قطعه ای از روده بزرگ و یا کوچک برای مثانه جدید

۱۴۵

#

۵۰۰۴۵۹

یورودینامیک کامل شامل تمام مراحل ارائه خدمت (سیتومتروگرام، اوروفلومتری ،UPP ،EMG،VP و AP)

(کد دیگری با این کد قابل محاسبه و گزارش نمی باشد)

۳۰

۲۵

۵

#

۵۰۰۴۹۰

EMG اسفنگتر آنال یا مجرای ادراری بر اساس درخواست پزشک معالج

۵ /۷

۶

۵ /۱

۵۰۰۷۱۰

اورتروستومی، خارجی (عمل مستقل)

۱۳

۵۰۱۰۴۰

ترمیم هیپوسپادیاس پروگزیمال آلت یا پنواسکروتال، در یک مرحله نیازمند دیسکسیون وسیع برای تصحیح کوردی واورتروپلاستی با استفاده از گرافت لوله ای پوست یا فلاپ جزیره ای

۶۰

۵۰۱۰۴۵

ترمیم هیپوسپادیاس در ناحیه پرینه در یک مرحله نیازمند دیسکسیون وسیع برای اصلاح کردی و اورتروپلاستی با استفاده از گرافت لوله ای پوست و یا فلپ جزیره ای

۷۵

۵۰۱۰۶۰

ترمیم هیپوسپادیاس قدیمی نیازمند دیسکسیون وسیع و اکسیزیون ساختمانهای ترمیم شده قبلی، شامل آزاد کردن مجدد کوردی و بازسازی مجرای ادرار و آلت با استفاده از پوست موضعی بعنوان گرافت و فلاپ های جزیره ای و پوست محل های دیگر بعنوان فلاپ یا گرافت

۸۰

۵۰۰۷۹۰

اورتروپلاستی، از طریق پوبیس یا پرینه، در یک مرحله، برای بازسازی یا ترمیم مجاری پروستاتیک یا مامبرانو

۸۰

#

۵۰۰۹۵۵

ختنه با استفاده از کلامپ یا وسایل دیگر یا اکسیزیون جراحی به جز نوزادان

۸

۵۰۱۱۱۵

عمل جراحی پلاستیک روی آلت برای آسیب دیدگی

(در صورتی که جنبه درمانی نداشته باشد کد * محسوب می گردد)

۸ /۶۵

۵۰۱۱۷۵

اورکیوپکسی از راه اینگوینال، بدون ترمیم فتق

۲۲

*

۵۰۱۲۷۰

وازکتومی، شامل آزمایشات اسپرم بعد ازعمل (عمل مستقل)

۸ /۱۲

۵۰۱۲۸۰

وازووازوستومی، وازووازورافی؛ یک طرفه

۳۴

۵۰۱۳۵۵

پروستاتکتومی رادیکال رتروپوبیک، با یا بدون حفظ عصب؛ با یا بدون بیوپسی غدد لنفاوی (لنفادنکتومی محدود لگنی)

۷۵

*

۵۰۲۰۶۰

پونکسیون فولیکول به منظور دسترسی به اووسیت، با هر روش

(هزینه رادیولوژی به طورجداگانه محاسبه می گردد)

۶ /۱۲

۵۰۱۹۰۵

حذف بافت اندومتر به وسیله گرایویا بالون تحت هدایت سونوگرافی شامل کورتاژ، در صورت انجام

۲۷

۲۰

۷

*

۵۰۲۰۶۲

انتقال جنین به داخل رحم

۱۲

۵۰۲۰۷۵

آمینوسنتز

(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۹

۶

۳

۵۰۲۰۸۰

کوردوسنتز- نمونه برداری از کوریون

(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۱۲

۹

۳

۵۰۲۱۵۶

زایمان بی درد با روش بیهوشی اپیدورال و اسپینال شامل مراقبت مامایی روتین، مراقبت قبل و بعد از زایمان، زایمان واژینال به هر روش (با یا بدون اپیزیوتومی و با یا بدون فورسپس و واکیوم)

۵۰

۵۰۲۱۶۱

زایمان متعدد (چند قلویی) بی درد با روش بیهوشی اپیدورال و اسپینال

۵۸

۵۰۲۱۸۱

زایمان واژینال متعاقب زایمان سزارین قبلی به روش بی دردی (فقط برای موارد با سابقه یک بار سزارین) یا VBAC شامل مراقبت روتین مامایی شامل قبل از زایمان، زایمان واژینال (با یا بدون ایپزیوتومی و یا فورسپس) و مراقبت بعد از زایمان

۶۴

*

۵۰۲۲۰۵

کاهش تعداد جنین ها در حاملگی چند جنینی، جنین اول

۲۰ /۱۳

۶۰۰۸۸۵

ایجاد شنت؛ بطنی به دهلیزی، یا به ژوگولار اوریکولار یا بطن پریتوئن، یا به پلور یا جاهای دیگر یا ونتریکولوسیسترنوستومی (عمل نوع Torkildesn)

(برای کارگذاری کاتتر بطنی داخل جمجه ای به روش نورواندوسکوپیک از کد ۶۰۰۸۳۰ استفاده گردد)

۴۸

۶۰۱۳۱۰

کورپکتومی مهره ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی، یک سگمان؛ اکسترادورال، گردنی

۳ /۸۸

۶۰۱۴۱۵

تزریق ماده بیحس کننده؛ عصب تریژمینال، صورتی، اکسیپیتال بزرگ، واگ، فرنیک، اکسسوری نخاع، گردنی

۵ /۷

۶۰۱۴۲۰

تزریق ماده بی حس کننده؛ شبکه براکیال، منفرد یا انفوزیون مداوم به وسیله کاتتر (شامل کارگذاری کاتتر)، شامل بررسی روزانه برای تجوزی [تجویز] داروی بیحسی

۵ /۸

۶۰۱۴۲۵

تزریق ماده بی حس کننده؛ عصب آگزیلاری، عصب سوپرااسکاپولار، اعصاب ایلیواینگوئینال، ایلیوهایپوگاستریک، عصب پودندال، عصب پاراسرویکال (رحمی)، عصب سیاتیک، منفرد

۵ /۹

۶۰۱۴۳۰

تزریق ماده بی حس کننده؛ عصب بین دنده ای، منفرد

۹ /۹

۶۰۱۴۳۵

تزریق ماده بی حس کننده؛ اعصاب بین دنده ای، متعدد بلوک منطقه ای

۱۴

۶۰۱۴۴۰

عصب سیاتیک، انفوزیون مداوم به وسیله کاتتر (شامل گذاشتن کاتتر)، شامل بررسی روزانه برای تجویز داروی بیحسی

۹

۶۰۱۴۴۵

بلوک عصبی فمورال یک تزریق

۲ /۴

۶۰۱۴۵۰

تزریق ماده بی حس کننده؛ عصب فمورال، انفوزیون مداوم به وسیله کاتتر (شامل گذاشتن کاتتر)، شامل بررسی روزانه برای تجویز داروی بیحسی

۲ /۸

۶۰۱۴۵۵

شبکه کمری، دسترسی خلفی، انفوزیون مداوم به وسیله کاتتر (شامل گذاشتن کاتتر)، شامل بررسی روزانه برای تجویز داروی بیحسی

۱ /۸

۶۰۱۴۶۵

تزریق ماده بی حسی و یا استروئید، عصب مفصل پاراورتبرال فاست یا مفصل فاست پاراورتبرال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، در یک سطح

۱۴

+

۶۰۱۴۷۰

تزریق ماده بی حسی و یا استروئید، عصب مفصل پاراورتبرال فاست یا مفصل فاست پاراورتبرال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، هر سطح اضافه

۵

+

۶۰۱۴۸۰

تزریق ماده بی حسی و یا استروئید از طریق سوراخ اپی دورال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، هر سطح اضافه

۷

۶۰۱۴۸۵

میکروتراپی (PRT یا Facet therapy) به هر تعداد تزریق

(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۱۵

۱۰

۵

۶۰۱۵۴۵

تخریب به وسیله مواد نورولیتیک، عصب تری – ژمینال، شاخه سوپرااوربیتال منتال یا آلائولار تحتانی

۱۱

۶۰۱۵۵۰

تخریب به وسیله مواد نورولیتیک، عصب تری ژمینال، دومین و سومین شاخه در محل سوراخ بیضی

۱۴

۶۰۱۵۵۵

تخریب به وسیله مواد نورولیتیک، عصب تری ژمینال، دومین و سومین شاخه در محل سوراخ بیضی تحت گاید رادیولوژی

۲۷

۱۷

۱۰

۶۰۱۵۶۰

دنرواسیون شیمیایی عضلات؛ عضلانی که به وسیله عصب فاشیال عصب دهی میشوند (برای مثال برای بلفارواسپاسم، اسپاسم همی فاشیال)

۳ /۶

۶۰۱۵۶۵

دنرواسیون شیمیایی عضلات؛ عضلات گردنی (برای مثال برای تورتیکولی اسپاسمودیک، دیسفونی اسپاسمودیک یا عضلات انتهاها و یا تنه (برای مثال برای دیستونی، فلج مغزی، مولتیپل اسکلروزیس)

(برای فلج شیمیایی در استرابیسم با درگیری عضلات خارج چشمی، از کد ۶۰۲۴۴۰ استفاده گردد)

۷

۶۰۱۵۷۰

تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب بین دنده ای

۶

۶۰۱۵۷۵

تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ کمری یا ساکرال، در یک سطح

۷

+

۶۰۱۵۸۰

تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست، کمری یا ساکرال، هر سطح اضافه

(به صورت مجزا به علاوه کد اصلی گزارش گردد)

۲

۶۰۱۵۸۵

تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست، گردنی یا توراسیک، در یک سطح

۸ /۱۰

+

۶۰۱۵۹۰

تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ گردنی یا توراسیک هر سطح اضافه

(به صورت مجزا به علاوه کد اصلی گزارش گردد)

۳

۶۰۱۵۹۵

تخریب به وسیله عامل نورولیتیک؛ عصب پودندال یا سایر اعصاب محیطی یا شاخه های آنها

۲ /۳

۶۰۱۶۰۵

تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، با یا بدون کنترل رادیولوژیک؛ شبکه سلیاک، گردنی، سینه ای کمری و ساکرال

۲ /۸

۶۰۱۶۳۰

نوروپلاستی؛ شبکه براکیال به ازای هر عصب

۱ /۳۶

۶۰۱۶۳۵

نوروپلاستی؛ شبکه کمری به ازای هر عصب

۵ /۳۰

۶۰۲۴۳۵

آزاد کردن بافت اسکار وسیع بدون جدا کردن عضله خارج چشمی (عمل مستقل)

۵۰ /۳۰

۶۰۲۴۴۵

بیوپسی عضله خارج چشمی

(برای ترمیم بریدگی عضلات خارجی چشم، تاندون یا کپسول تنون از کد ۶۰۱۹۰۷ استفاده گردد)

۹۰ /۹

۶۰۲۰۵۸

جایگذاری رینگ های قرنیه جهت کراتوکونوس؛ هرچشم (شامل یک یا چند مرحله عمل)

۴۶

۶۰۲۰۵۵

تهیه و نگهداری قرنیه پیوندی (مبنای محاسبه این کد، ضریب ریالی بخش دولتی می باشد)

۷۰

۶۰۲۰۷۵

گونیوتومی در هر سنی

۴۰

۶۰۲۲۴۰

عمل جراحی کاتاراکت در بیماران با چشم کوچک (نانوفتالموس)، سندرم مارفان، دررفتگی تروماتیک عدسی، بیماران با سابقه پیوند قرنیه و رینگ گذاری قرنیه، یک چشمی و پارگی قرنیه، همراه با نشت مایع ویتره و کودکان زیر ۱۲ سال

۵۰ /۴۸

۶۰۲۲۶۵

تزریق جایگزین ویتره (گاز یا روغن سلیکون)، از طریق پارس پلانا یا لیمبوس، با یا بدون آسپیراسیون (عمل مستقل)

۲۹

۶۰۲۲۷۰

کاشت دستگاه آزاد کننده دارو بداخل ویتره (برای مثال ایمپلنت گان سیکلوویر)، شامل تخلیه همزمان ویتره (برای خارج کردن دستگاه از کد ۶۰۲۳۴۰ استفاده گردد)

۱۹

۶۰۲۲۹۵

برداشتن غشاء اپیرتینال

۳۰

۶۰۲۳۰۰

انجام اندولیزر

۳۰

۶۰۲۳۳۰

آزاد سازی مواد احاطه کننده (از سگمان خلفی) مانند باند و باکل

۱ /۲۵

۶۰۲۳۳۵

برداشت مواد کار گذاشته شده ازسگمان خلفی؛ داخل چشمی (سیلیکون سبک مانند سیلیکون ۱۰۰۰ و ۵۰۰۰)

۳۶

۶۰۲۳۴۰

برداشت مواد کار گذاشته شده از سگمان خلفی؛ داخل چشمی (سیلیکون سنگین HD)

۳ /۴۵

#

۶۰۲۳۵۵

لیزر محدود کننده ضایعات شبکیه مانند پارگی رتین، دژنراسیون لاتیس با فتوکوآگولاسیون

۱۲

۸

۴

#

۶۰۲۳۷۰

درمان رتینوپاتی پیشرفته یا پیشرونده یا ادم ماکولا با فوتوکوآگولاسیون (PRP)؛ به ازای هر جلسه و حداکثر تا ۳ جلسه برای هر دوره درمان

۲۴

۱۶

۸

۶۰۲۳۹۰

تحکیم یا پیوند اسکلرا (برای ترمیم استافیلومای اسکلرا به کدهای ۶۰۲۱۴۵ و ۶۰۲۱۵۰ مراجعه گردد)

۴۱

۶۰۲۴۴۰

دنرواسیون شیمیایی عضله خارج چشمی؛ هر تعداد عضله

(برای فلج شیمیایی بلفارواسپاسم و دیگر اختلالات عصبی به کدهای ۶۰۱۵۶۰ و ۶۰۱۵۶۵ مراجعه گردد)

۹

۶۰۲۶۸۵

داکریوسیستورینوستومی (DCR)

۶ /۳۵

#

*

۶۰۲۷۳۰

سوراخ کردن هر گوش

۵ /۱

#

۶۰۲۷۷۰

درآوردن سرومن سفت شده، هرگوش به هر روش (شتشوی گوش، ساکشن و ...)

۸ /۱

۶۰۲۷۸۵

بازسازی مجرای خارجی گوش (مئاتوپلاستی) (برای مثال برای تنگی ناشی از آسیب یا عفونت) (عمل مستقل)

(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب گردد)

۴۰

۶۰۲۹۲۵

ترمیم فیستول دریچه بیضی یا گرد یا مجرای نیم دایره

۴ /۳۶

۶۰۲۹۸۰

بخیه عصب صورتی؛ بخش داخل تمپورال، با یا بدون گرافت یا دکمپرسیون، بخش ماستوییدی و تمپانیک و اطراف عقده

زانویی (برای بخیه قسمت خارج جمجمه ای عصب صورتی از کد ۶۰۱۸۳۵ استفاده گردد)

۵۸

#

۷۰۰۴۷۰

میلوگرافی ازهرناحیه ستون مهره ای (سرویکال)

(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد)

۶ /۹

۶ /۴

۵

#

۷۰۰۴۷۵

میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره ای (توراسیک)

(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد)

۶ /۹

۶ /۴

۵

#

۷۰۰۴۸۰

میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره ای (لومبار)

(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد)

۶ /۹

۶ /۴

۵

#

۷۰۰۴۸۵

میلوگرافی از دورسولومبار- با هم کامل

(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد)

۹ /۱۱

۶

۹ /۵

#

۷۰۰۴۹۰

میلوگرافی فقرات گردنی پشتی کمری – باهم

(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد)

۸ /۱۵

۸ /۷

۸

#

۷۰۱۷۴۵

سونوگرافی کالرداپلر شرایین اندام تحتانی؛ یک طرفه

۱۰

۶

۴

#

۷۰۱۸۶۵

سونوگرافی داپلرترانس کرانیال (TCD)

۱۲

۹

۳

#

۷۰۲۰۳۵

سی تی اسکن پوستریورفوسا با مقاطع ظریف (با و بدون تزریق)

۷

۲

۵

#

۷۰۲۰۸۰

سی تی اسکن صورت و سینوس – دو جهت با و بدون تزریق

۲ /۱۴

۲ /۵

۹

#

۷۰۲۱۷۰

سیسترنوگرافی مغز – در یک جهت

(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد)

۳ /۵

۶ /۱

۷ /۳

#

۷۰۲۱۷۵

سیسترنوگرافی مغز- در دو جهت

(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد)

۵ /۶

۷ /۱

۸ /۴

#

۷۰۲۴۱۰

سی تی اسکن مایلو یک جهت برای دو مهره و یک دیسک

(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد)

۲ /۱۰

۵

۲ /۵

#

۷۰۲۶۰۵

سی تی اسکن اسپیرال پوستریورفوسا با مقاطع ظریف (با و بدون تزریق)

۹

۳

۶

#

۷۰۲۶۱۰

سی تی اسکن اسپیرال اربیت – سلا – پوستریور فوسا گوش داخلی خارجی یا میانی بدون تزریق

۵ /۶

۵ /۲

۴

#

۷۰۲۶۵۰

سی تی اسکن اسپیرال صورت و سینوس – دو جهت – بدون تزریق

۲ /۱۱

۲ /۴

۷

#

۷۰۲۶۶۰

سی تی اسکن اسپیرال صورت و سینوس – دو جهت با و بدون تزریق

۲ /۱۹

۴ /۷

۸ /۱۱

#

۷۰۲۶۹۵

سی تی اسکن اسپیرال اوربیت دو جهت با و بدون تزریق

۱۳

۵

۸

#

۷۰۲۷۰۵

سی تی اسکن اسپیرال اربیت – سلا پوستریور فوسا با و بدون تزریق گوش داخلی خارجی یا میانی – با یا بدون تزریق

۵ /۱۲

۵

۵ /۷

#

۷۰۲۷۳۵

سی تی اسکن اسپیرال گوش دو جهت با تزریق

۵ /۸

۳

۵ /۵

#

۷۰۲۷۴۵

سیستر نوگرافی اسپیرال مغز در یک جهت

(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد)

۹ /۶

۲

۹ /۴

#

۷۰۲۷۵۰

سیسترنوگرافی اسپیرال مغز در دو جهت

(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد)

۹ /۸

۹ /۲

۶

#

۷۰۲۷۷۰

سی تی اسکن اسپیرال سری گوش برای پیوند کوکلئه با فیلم های زوم

۴ /۸

۳

۴ /۵

#

۷۰۲۷۸۵

سی تی اسکن اسپیرال گردن – با و بدون تزریق

۵ /۱۰

۳

۵ /۷

#

۷۰۲۸۰۵

سی تی اسکن اسپیرال حنجره یک جهت ۲ میلیمتری با و بدون تزریق

۷ /۷

۳ /۲

۴ /۵

#

۷۰۲۸۳۵

سی تی اسکن اسپیرال مدیاستن یا ریه با تزریق دینامیک

۵ /۷

۵ /۲

۵

#

۷۰۲۹۰۵

سی تی اسکن اسپیرال لگن بدون تزریق ماده حاجب یا لگن استخوانی

۹ /۶

۲

۹ /۴

#

۷۰۲۹۲۰

سی تی اسکن اسپیرال سایر ناحیه های ستون فقرات بدون تزریق

۵ /۷

۳

۵ /۴

#

۷۰۲۹۲۵

سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه توراسیک بدون تزریق

۵ /۷

۳

۵ /۴

#

۷۰۲۹۳۰

سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه سرویکال بدون تزریق

۵ /۷

۳

۵ /۴

#

۷۰۲۹۳۵

سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه لومبار بدون تزریق

۵ /۷

۳

۵ /۴

#

۷۰۲۹۴۰

سی تی اسکن اسپیرال سایر ناحیه های ستون فقرات با تزریق

۵ /۹

۵ /۳

۶

#

۷۰۲۹۴۵

سی تی اسکن اسپیرال سایر ناحیه های ستون فقرات با و بدون تزریق

۵ /۱۱

۵ /۴

۷

#

۷۰۲۹۵۰

سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه لومبار با تزریق

۵ /۹

۵ /۳

۶

#

۷۰۲۹۵۵

سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه توراسیک با تزریق

۵ /۹

۵ /۳

۶

#

۷۰۲۹۶۰

سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه سرویکال با تزریق

۵ /۹

۵ /۳

۶

#

۷۰۲۹۶۵

سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه توراسیک با و بدون تزریق

۵ /۱۱

۵ /۴

۷

#

۷۰۲۹۷۰

سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه سرویکال با و بدون تزریق

۵ /۱۱

۵ /۴

۷

#

۷۰۲۹۷۵

سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه لومبار با و بدون تزریق

۵ /۱۱

۵ /۴

۷

#

۷۰۲۹۸۰

سی تی اسکن مایلواسپیرال یک جهت برای دو مهره و یک دیسک

(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد)

۱۳

۵

۸

#

۷۰۳۰۰۵

سی تی اسکن اسپیرال اندام تحتانی بدون کنتراست

۷ /۵

۷ /۱

۴

#

۷۰۳۰۳۵

پروتکل بررسی همانژیوم کبدی شامل سی تی اسکن اسپیرال (بدون تزریق یا با تزریق دینامیک و تاخیری )

۴ /۸

۴ /۲

۶

#

۷۰۴۶۱۵

درمان پر کاری تیروئید تا ۱۰ mci

۵ /۱۲

۵ /۷

۵

#

۷۰۴۶۲۰

درمان پر کاری تیروئید تا ۱۵ mci

۱۵

۹

۶

#

۷۰۴۶۲۵

درمان پر کاری تیروئید تا ۲۰ mci

۱۷

۱۰

۷

#

۷۰۴۶۳۰

درمان پر کاری تیروئید تا ۲۵ mci

۱۹

۵ /۱۱

۵ /۷

#

۷۰۴۶۳۵

درمان پر کاری تیروئید تا ۳۰ mci

۵ /۲۲

۱۳

۵ /۹

#

۷۰۴۶۴۰

درمان کانسر تیروئید تا ۵۰ mci

(هزینه بستری به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۴ /۲۵

۵ /۱۳

۱۱

#

۷۰۴۶۴۵

درمان کانسر تیروئید تا ۱۰۰ mci

(هزینه بستری به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۳۲

۱۵

۱۷

#

۷۰۴۶۵۰

درمان کانسر تیروئید تا ۱۵۰ mci

(هزینه بستری به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۴۲

۱۷

۲۵

#

۷۰۴۶۵۵

درمان کانسر تیروئید تا ۲۰۰ mci

(هزینه بستری به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۵۰

۱۹

۳۱

#

۷۰۴۶۶۰

درمان کانسر تیروئید با ید ۱۳۱ تا ۳۰۰ mci

(هزینه بستری به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۶۱

۲۳

۳۸

#

*

۷۰۵۰۹۰

رادیوداروی FDG۱۸ برای اسکن PET – CT

۱۰۵

۲۰

۸۵

#

۷۰۵۳۰۰

سیمولاتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی

(هزینه خدمت رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه می باشد)

(این کد همراه با کد ۷۰۵۳۰۵ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد)

۵

۵

۰

#

۷۰۵۳۰۵

سیمولاتور با سایر روش های تصویربرداری (سی تی اسکن، ام ار ای و سونوگرافی و پت اسکن) برای دوره کامل رادیوتراپی

(این کد همراه با کد ۷۰۵۳۰۰ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد)

۱۵

۱۵

۰

#

۷۰۵۳۱۵

طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با فیلد ساده برای دوره کامل رادیوتراپی

(این کد در طول دوره درمان فقط یکبار قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۳۰

۳۰

۰

#

۷۰۵۳۲۰

مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی غیر Conformal برای هر جلسه

۲ /۱

۲ /۱

۰

#

۷۰۵۳۹۸

محاسبات پایه رادیوتراپی جهت درمان ساده رادیوتراپی شامل دوزیمتری و دوزیمتری اختصاصی ارزیابی پارامترهای درمان، تضمین کیفیت انتقال دوز، دوز عمقی محور مرکزی، TDF، NSD، محاسبات Gap، Off Axis Factor، فاکتورغیریکنواختی بافت، محاسبات دوز سطحی و عمقی پرتوهای غیریونیزان

(این کد به ازای هر فاز درمانی یک بار قابل گزارش می باشد)

۱۰

۱۰

۰

#

۷۰۵۴۰۴

درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی

۴

۰

۴

#

۷۰۵۳۳۵

سیمولاتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی

(این کد همراه با کد ۷۰۵۳۴۰ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد)

(تعرفه رادیولوژی مربوطه به طور جداگانه قابل محاسبه می باشد)

۵

۵

۰

#

۷۰۵۳۴۰

سیمولاتور با سایر روشهای تصویر برداری

(سی تی اسکن، ام آر ای و سونوگرافی و پت اسکن) برای دوره کامل رادیوتراپی

(این کد همراه با کد ۷۰۵۳۳۵ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد)

۱۵

۱۵

۰

#

۷۰۵۳۵۰

طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با فیلد پیچیده برای دوره کامل رادیوتراپی

۴۰

۴۰

۰

#

۷۰۵۳۵۵

طراحی و ساخت شیلدهای متعدد، استنت، شیلد Bite یا بولوس برای دوره کامل رادیوتراپی

(این کد همراه با کد ۷۰۵۳۶۰ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد)

۵

۵

۰

#

۷۰۵۳۶۰

طراحی و ساخت شیلدهای بی قاعده، شیلدهای خاص، جبران کننده، وج، قالب گیری (mold) یا casts یا مولتی لیف برای دوره کامل رادیو تراپی

(این کد همراه با کد ۷۰۵۳۵۵ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد)

۹

۹

۰

#

۷۰۵۳۷۰

کانتورینگ تومور برای دوره کامل رادیوتراپی

۱۲

۱۲

۰

#

۷۰۵۳۷۵

مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی غیر Conformal برای هر جلسه (این کد همراه با کد ۷۰۵۳۸۰ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد)

۲ /۱

۲ /۱

۰

#

۷۰۵۳۸۰

مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی Conformal برای هر جلسه (این کد همراه با کد ۷۰۵۳۷۵ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد)

۲ /۲

۲ /۲

۰

#

۷۰۵۳۹۰

کانتورینگ ارگان در معرض خطر برای دوره کامل رادیوتراپی

۹

۹

۰

#

۷۰۵۳۹۵

استفاده از پورتال فیلم رادیولوژیک برای تایید (وریفیکاسیون) درمان به ازای هر مورد اجرا

۲

۲

۰

#

۷۰۵۴۰۰

محاسبات پایه رادیوتراپی جهت درمان پیچیده رادیوتراپی شامل دوزیمتری و دوزیمتری اختصاصی ارزیابی پارامترهای درمان، تضمین کیفیت انتقال دوز، دوزعمقی محور مرکزی، TDF، NSD، محاسبات Gap، Off Axis Factor، فاکتورغیریکنواختی بافت، محاسبات دوز سطحی و عمقی پرتوهای غیریونیزایون

(این کد به ازای هر فازدرمانی یک بار قابل گزارش می باشد)

۱۵

۱۵

۰

#

۷۰۵۴۰۵

درمان رادیو تراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی (مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته نباشند)

۵

۰

۵

#

۷۰۵۴۱۰

درمان رادیوتراپی ساده بیمار برروی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی با دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی B بیش از ۸ مگاولت تا ۱۵ مگاولت (مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته نباشند)

۵

۰

۵

#

۷۰۵۴۱۵

درمان رادیوتراپی ساده بیمار برروی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی ۱۶ C مگاولت و بیشتر (مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته نباشند)

۶

۰

۶

#

۷۰۵۴۲۰

درمان رادیوتراپی پیچیده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی B بیش از ۸ مگا ولت تا ۱۵ مگاولت (مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته نباشند)

۷

۰

۷

#

۷۰۵۴۲۵

درمان رادیو تراپی پیچیده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی ۱۶ C مگاولت بیشتر(مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته نباشند)

۵ /۸

۰

۵ /۸

#

۷۰۵۴۳۰

درمان رادیوتراپی ساده بیمار با دستگاه کبالت

۱

۰

۱

#

۷۰۵۴۳۵

درمان رادیوتراپی پیچیده بیمار با دستگاه کبالت

۲ /۱

۰

۲ /۱

#

*

۷۰۵۴۴۵

سیمولاتور با سایر روشهای تصویر برداری (سی تی اسکن، ام ارای و سونوگرافی و پت اسکن) برای دوره کامل رادیوتراپی

۱۵

۱۵

۰

#

*

۷۰۵۴۵۰

طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با استفاده از یک فیلد پیچیده برای دوره کامل رادیوتراپی

۵۵

۵۵

۰

#

*

۷۰۵۴۵۵

کانتورینگ تومور برای دوره کامل رادیوتراپی

۳۳

۳۳

۰

#

*

۷۰۵۴۶۰

مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی IMRT برای هر جلسه

۵ /۲

۵ /۲

۰

#

*

۷۰۵۴۶۵

کانتورینگ ارگان در معرض خطر برای دوره کامل رادیوتراپی

۲۵

۲۵

۰

#

*

۷۰۵۴۷۰

استفاده از پورتال فیلم رادیولوژیک برای تایید (وریفیکاسیون) درمان به ازای هر مورد اجرا

۲

۲

۰

#

*

۷۰۵۴۷۵

محاسبات IMRT، شامل هیستوگرام دوز- حجم برای بافت هدف و تعیین تحمل نسبی ارگان های حیاتی

۲۵

۲۵

۰

#

*

۷۰۵۴۸۰

درمان رادیو تراپی بیمار با دستگاه IMRT به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی

۵۰

۰

۵۰

#

۷۰۵۵۰۵

درمان براکی تراپی بیمار بر روی دستگاه HDR (دوز بالا) به ازای هر جلسه

(برای دستگاه MDR، ۷۰ % این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۱۳۰

۰

۱۳۰

#

۷۰۵۵۱۰

براکی تراپی سیلندر واژینال و رکتال شامل قراردادن اپلیکاتور، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه

۳۰

۳۰

۰

#

۷۰۵۵۱۵

تکنیک براکی تراپی سیلندر اوویید واژینال شامل قراردادن اپلیکاتور، طراحی درمان سه بعدی (کونتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه

۳۵

۳۵

۰

#

۷۰۵۵۲۰

براکی تراپی سیلندرتاندوم اویید شامل قراردادن اپلیکاتور، طراحی درمان سه بعدی (کونتورینگ وتایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه

۵۰

۵۰

۰

#

۷۰۵۵۲۵

براکی تراپی مری یا نازوفارنکس یا ریه شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کونتورینگ وتایید پلان) محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه

۵۰

۵۰

۰

#

۷۰۵۵۳۰

براکی تراپی مجاری صفراوی شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کونتورینگ وتایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزی متری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه

۳۵

۳۵

۰

#

۷۰۵۵۳۵

براکی تراپی سطحی پوستی شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن، طراحی درمان سه بعدی (کونتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هرجلسه

۳۰

۳۰

۰

#

۷۰۵۵۴۰

براکی تراپی ارگان های لگنی (غیر از پروستات) شامل قرار دادن اپیلکاتور یا سوزن، طراحی درمانی سه بعدی (کونتورینگ وتایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه

۷۵

۷۵

۰

#

۷۰۵۵۴۵

براکی تراپی بافت نرم سرگردن و اندام ها شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کونتورینگ وتایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه

۳۵

۳۵

۰

#

۷۰۵۵۵۰

براکی تراپی پروستات شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کونتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه

۱۰۵

۱۰۵

۰

#

۷۰۵۵۵۵

براکی تراپی مغز شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کونتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه

۷۰

۷۰

۰

#

۷۰۹۰۰۵

عکسبرداری فضای اپیدورال، تحت هدایت رادیولوژیک مانیتورینگ و تفسیر و گزارش

۴

۵ /۲

۵ /۱

#

۷۰۹۰۱۰

پورتوگرافی ترانس هپاتیک از طریق پوست، ارزیابی همودینامیک تحت هدایت رادیولوژیک

۱۲

۸

۴

#

۷۰۹۰۳۵

خارج کردن مکانیکی مواد انسدادی اطراف کاتتر ورید مرکزی یا ورید جداگانه تحت هدایت رادیولوژِیک

۱۱

۷

۴

#

۷۰۹۰۴۰

خارج کردن مکانیکی مواد انسدادی داخل ورید مرکزی یا داخل کاتتر با هدایت رادیولوژیک

۵

۳

۲

#

۷۰۹۰۶۰

خارج کردن جسم خارجی داخل عروقی از طریق کاتتر و از راه پوست با هدایت رادیولوژیک

۲۱

۱۴

۷

#

۸۰۰۰۱۰

خونگیری وریدی یا مویرگی یک یا چندب ار

(به ازای هر روز بستری، این کد یکبار قابل محاسبه و گزارش می باشد)

۱۵ /۰

#

۸۰۰۷۰۵

الکتروفوزیس هموگلوبین همراه اندازه گیری هموگلوبین F به روش شیمیایی و هموگلوبین ۲A به روش ستون تواماً

۷ /۲

۱

۷ /۱

#

۸۰۰۷۵۵

الکتروفوزیس آپولیپوپروتئین ها

۶ /۰

۲ /۰

۴ /۰

#

۸۰۰۹۳۵

اسید معده آزاد و توتال برای هر نمونه

۶ /۰

۱ /۰

۵ /۰

#

۸۰۳۰۹۵

آنتی بادی فاسیولا (IgG و IgM)؛ هر کدام

۱۱ /۱

۱۹ /۰

۹۲ /۰

#

۸۰۳۱۰۰

آنتی بادی توکسوکارا (IgG و IgM و IgM)؛ هر کدام

۱۱ /۱

۱۹ /۰

۹۲ /۰

#

۸۰۳۱۰۵

آنتی بادیVZV (IgG و IgM)؛ هر کدام

۱۱ /۱

۱۹ /۰

۹۲ /۰

#

۸۰۳۱۱۰

آنتی بادی Mumps (IgG و IgM)؛ هر کدام

۱۱ /۱

۱۹ /۰

۹۲ /۰

#

۸۰۳۱۱۵

آنتی بادیMeasles (IgG و IgM)؛ هر کدام

۱۱ /۱

۱۹ /۰

۹۲ /۰

#

۸۰۳۱۲۰

آنتی بادی E.B.V (IgG و IgM)؛ هر کدام

۱۱ /۱

۱۹ /۰

۹۲ /۰

#

۸۰۳۱۳۰

آنتی بادی فسفولیپید (IgG و IgM)؛ هر کدام

۱۵ /۱

۳ /۰

۸۵ /۰

#

۸۰۳۱۳۵

آنتی بادی کاردیولیپین (IgG و IgM)؛ هر کدام

۹۲ /۰

۲۴ /۰

۶۸ /۰

#

۸۰۳۱۶۰

آنتی بادی کالا آزار (IgG و IgM)؛ هر کدام

۰۸ /۱

۲۳ /۰

۸۵ /۰

#

۸۰۳۱۶۵

آنتی بادی برعلیه Amoebiasis (IgG و IgM)؛ هر کدام

۱۱ /۱

۱۹ /۰

۹۲ /۰

#

۸۰۳۱۷۰

آنتی بادی برعلیه کیست هیداتیک (IgG و IgM)؛ هر کدام

۱۱ /۱

۱۹ /۰

۹۲ /۰

#

۸۰۳۳۰۰

ساب کلاس های ایمونوگلوبولین ها مانند ۱IgG،۲ IgG،۳ IgG،۴ IgG؛ هر کدام

۸ /۱

۴۷ /۰

۳۳ /۱

#

*

۸۰۳۳۳۵

(Anti MPO) PANCA

۲۴ /۱

۳۴ /۰

۹۰ /۰

#

*

۸۰۳۴۵۵

CANCA (Pr – ۳)

۲۴ /۱

۳۴ /۰

۹۰ /۰

#

۸۰۱۸۰۰

تومورمارکرهایی که به روش کمی لومینسانس، الکتروکمی لومینسانس و LFA اندازه گیری می شوند

۸۱ /۱

۷۱ /۰

۱ /۱

#

۸۰۱۶۲۵

آنتی بادی ها یا همورمون هایی که به روش کمی لومینسانس، الکتروکمی لومینسانس و LFA اندازه گیری می شوند

۸۱ /۱

۷۱ /۰

۱ /۱

#

*

۸۰۱۵۵۰

Cortisol در خون یا ادرار

۹۲ /۰

۳۵ /۰

۵۷ /۰

#

*

۸۰۱۱۷۵

اندازه گیری تیروزین به روش HPLC

۹۷ /۱

۵۴ /۰

۴۳ /۱

#

۸۰۴۴۰۰

آزمایش کامل مایع منی (Semen Analysis)

۳۱ /۰

۰۸ /۰

۲۳ /۰

#

۸۰۴۴۰۵

Processing Spem و ارزیابی حجم شمارش، حرکت و مورفولوژی اسپرم بطور کامل

۳۱ /۱

۳۴ /۰

۹۷ /۰

#

۸۰۴۶۳۰

کشت سلول های مایع آمنیون

۵ /۱۹

۵

۵ /۱۴

#

۸۰۴۸۰۰

بررسی کروموزمی برای سندرم های شکنندگی کروموزوم بررسی کلی ۲۵ سلول (SCE، شکنندگی و مطالعه دقیق ۵ سلول یک کاریو تایپ با روش نواری) نمونه سندروم بلوم

۱۰

۵ /۲

۵ /۷

#

۸۰۴۸۳۵

روش نواری اختصاصی اضافی برای هر روش

۵ /۱

۴ /۰

۱ /۱

#

۸۰۴۸۴۰

FISH برای هر probe

۱۲

۳

۹

#

۸۰۵۰۱۵

بررسی متیلاسیون به روش PCR

۲

۵ /۰

۵ /۱

#

۸۰۵۰۲۰

تکنیک ساترن

۲

۵ /۰

۵ /۱

#

۸۰۵۰۵۷

انجام PCR برای ژنتیک پزشکی

۵ /۳

۱

۵ /۲

#

۸۰۵۰۷۰

تعیین توالی یک اگزون

(تعداد اگزون ها بر اساس نوع بیماری تعیین می گردد)

۷

۵ /۱

۵ /۵

#

۸۰۵۰۹۰

PCR کیفی برای CMV

۵ /۴

۱

۵ /۳

#

۸۰۵۰۹۲

PCR کیفی برای MTB

۵ /۴

۱

۵ /۳

#

۸۰۵۰۹۴

PCR کیفی برای HBV

۵ /۴

۱

۵ /۳

#

۸۰۵۰۹۶

PCR کیفی برای HSV

۵ /۴

۱

۵ /۳

#

۸۰۵۰۹۷

PCR کیفی برای سایر عوامل بیماری زا

۵ /۴

۱

۵ /۳

#

۸۰۵۱۰۴

PCR /RT کیفی برای سایر عوامل بیماری زا

۱۱

۳

۸

#

۸۰۵۱۰۶

ABC HLA به روش PCR با ۹۶ پرایمر

۵ /۵۲

۵ /۱۴

۳۸

#

۸۰۵۱۰۷

تعیین پرایمرها با استفاده از PCR برای تشخیص الل های DQBI,DQAL,HLA هر یک به تنهایی

۵۵ /۳

۹ /۰

۶۵ /۲

۸۰۵۱۰۸

تعیین پرایمرها با استفاده از PCR برای تشخیص الل های ,HLA۱,DRB۲,DRB۳DRB هر یک به تنهایی

۵۵ /۳

۹ /۰

۶۵ /۲

#

۸۰۶۵۰۵

بتا تالاسمی؛ مرحله دوم تعیین وضعیت جنین

۵۵

۲۵

۳۰

#

*

۸۰۹۰۳۵

انجماد جنین و تخمک بیش از سه جنین

۲۵

۱۰

۱۵

#

*

۸۰۹۰۴۵

آماده سازی اسپرم با روش ساده

۵

۵ /۱

۵ /۳

#

*

۸۰۹۰۶۵

بررسی حرکت و موتیلیتی اسپرم در هیالورونیک اسید

۵ /۱

۷۵ /۰

۷۵ /۰

#

*

۸۰۹۰۷۰

آنالیز اسپرم با روش کروگی

۵ /۱

۷۵ /۰

۷۵ /۰

#

*

۸۰۹۰۸۰

انجماد بافت بیضه

۱۴

۶

۸

#

*

۸۰۹۰۸۵

ذخیره سازی جنین برای یک سال

۴

۱

۳

#

*

۸۰۹۰۹۰

ذخیره سازی اسپرم و SEX به مدت یک سال

۴

۱

۳

#

*

۸۰۹۱۲۰

ذوب بافت بیضه یا اسپرم

۱۰

۳

۷

#

*

۸۰۹۱۲۵

ذوب تخمک

۱۵

۶

۹

#

*

۸۰۹۱۵۵

PGS تک راند (تا ۵ جنین)

۵ /۷۴

۴۰

۵ /۳۴

#

*

۸۰۹۱۶۵

PGS راند دوم به ازای هر جنین

۲۵ /۸

۵

۲۵ /۳

#

*

۸۰۹۱۷۵

PGD ترانس لوکیشن – به ازای هر جنین اضافه

۷۵ /۱۳

۶

۷۵ /۷

#

*

۸۰۹۱۸۰

PGD ترانس لوکیشن (راند دوم) به ازای هرجنین

۷۵ /۱۳

۶

۷۵ /۷

#

*

۸۰۹۱۹۰

PGD تشخیص جنسیت – به ازای هر جنین اضافه

۲۵ /۸

۵

۲۵ /۳

#

*

۸۰۹۱۹۱

PGD تشخیص جنسیت (راند دوم)، به ازای هر جنین

۲۵ /۸

۵

۲۵ /۳

#

*

۹۰۰۰۱۰

تزریق توکسوئید کزار و یا ایمن سازی کزار یا واکسیناسیون داخل عضلانی

۲۵ /۰

#

۹۰۰۰۱۵

انفوزیون داخل وریدی توسط پزشک یا زیر نظرمستقیم پزشک

(در صورت انجام در اورژانس بیمارستان برای بیماران بستری موقت، در تعهد بیمه پایه می باشد)

۸۰ /۰

#

*

۹۰۰۰۲۰

تزریق هر نوع داروی داخل عضله یا زیر جلدی (تشخیصی، درمانی و پیشگیرانه)

۲۰ /۰

#

*

۹۰۰۰۲۵

تزریق هر نوع داروی داخل شریانی

۵۰ /۰

#

*

۹۰۰۰۳۰

تزریق هر نوع داروی داخل وریدی

۲۰ /۰

#

*

۹۰۰۰۳۵

تزریق عضلانی آنتی بیوتیک

۲۰ /۰

#

۹۰۰۰۱۴۰

گلوبال – نارسایی کلیه یا مسمومیت، همودیالیز اولیه (حاد – ۶ جلسه اول)

(فقط هزینه ست، صافی، سوزن، پودر بیکربنات و محلول دیالیز جداگانه و مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه می باشد) (این کد را برای مراکز درمانی خصوصی با ارزش نسبی ۲۶ واحد گزارش کنید) (تنها ضریب ارزش ریالی بخش دولتی برای این کد قابل گزارش می باشد )

۱۷

۶

۱۱

#

۹۰۰۰۱۴۵

گلوبال – همودیالیز مزمن، یک ارزیابی به وسیله پزشک، با یا بدون اصلاح قابل توجه در فرآیند انجام آن (فقط هزینه ست، صافی، سوزن، پودر بیکربنات و محلول دیالیز جداگانه و مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه می باشد) (این کد را برای مراکز درمانی خصوصی با ارزش نسبی ۲۳ واحد گزارش کنید) (تنها ضریب ارزش ریالی بخش دولتی برای این کد قابل گزارش می باشد)

۱۵

۴

۱۱

#

۹۰۰۲۹۰

بیومتری چشمی به وسیله اینترفرومتری با محاسبه قدرت عدسی داخل چشمی

۳

۲

۱

#

۹۰۰۳۷۵

فیت کردن عینک، به جز برای آفاکیا؛ تک کانونی

۵ /۱

۱

۵ /۰

#

۹۰۰۳۸۰

فیت کردن عینک، به جز برای آفاکیا؛ دوکانونی یا بیشتر

۲

۵ /۱

۵ /۰

#

۹۰۰۵۰۵

تست انتشار صوت (اسکرنینگ یا تشخیصی) یا TEOAE

۱

۷ /۰

۳ /۰

۹۰۰۶۷۰

بالون آنژیوپلاستی، باز یا از طریق پوست، عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل کاروتید، کلیوی یا عروق احشایی، اندامها، ریوی، آئورت، ایلیاک، فمورال – پوپلیتئال بدون تعبیه استنت (در هر رگ فقط یک بار قابل گزارش می باشد)

۶۳

۴۵

۱۸

+

۹۰۰۶۷۵

بالون آنژیوپلاستی، باز یا از طریق پوست عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل کاروتید، کلیوی یا عروق احشایی، اندامها، ریوی، آئورت، ایلیاک، فمورال – پوپلیتئال هررگ اضافی دیگری غیر از رگ اول بدون تعبیه استنت

(در هر رگ فقط یکبار قابل گزارش می باشد)

۵۰

۳۶

۱۴

#

۹۰۰۷۷۰

ECG مانیتورینگ در بخش های غیر از مراقبت ویژه به ازای هر ۲۴ ساعت

(در صورت انجام مانیتورینگ از ۱ تا ۲۴ ساعت این کد فقط یک بار قابل گزارش می باشد)

۴

۵ /۲

۵ /۱

۹۰۰۷۷۱

هولتر ۲۴ ساعته فشارخون یا ECG با دستگاه حمل شامل ثبت، تفسیر و گزارش؛ به ازای هر ۲۴ ساعت

۴

۵ /۲

۵ /۱

۹۰۰۸۹۰

مطالعه الکتروفیزیولوژی قلب (EPS) تنها شامل کلیه مراحل مورد نیاز و گزارش نهایی شامل هیس باندل و بررسی سینوس Node

۳۹

۲۶

۱۳

۹۰۰۹۱۵

مطالعه الکتروفیزیولوژی قلب (EPS) همراه با نقشه برداری و RFA برای AVNRT، WPW، AT، AVRT،AV Node Ablation

۲۱۰

۱۵۰

۶۰

۹۰۰۹۲۰

مطالعه الکتروفیزیولوژی قلب (EPS) همراه با نقشه برداری و RFA برای AFL,AF,VT،PVC (کدهای ۹۰۰۸۹۵ و ۹۰۰۸۹۰ همزمان قابل اخذ نمی باشد)

۳۴۰

۲۴۲

۹۸

#

۹۰۰۹۶۵

خدمات پزشک برای توانبخشی قلبی سرپایی با ECG مانیتورینگ مداوم به ازای هر جلسه (مطابق استاندارد و دستورالعمل های ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی)

۵

۳

۲

۹۰۰۹۷۵

ویزیت جامع بیمار در بخش اورژانس برای بیماران سطح ۱، ۲ تریاژ (ویزیت بیماران سطح ۵ تریاژ در اورژانس برابر ویزیت سرپایی می باشد) (دربیمارستان های تک تخصصی با توجه به سطح بندی بیماران در صورت ویزیت توسط پزشکان متخصص مربوطه این کد قابل گزارش می باشد)

۵ /۴

#

*

۹۰۱۰۶۰

تست پیاده وری ۶ دقیقه MWT ۶ شامل ارزیابی قد و وزن، آموزش به همراه پالس اکسی متری و مانیتورینگ فشار خون و ضربان قلب و تیتراسیون اکسیژن مورد نیاز جهت اصلاح هیپوکسمی

۵ /۴

۳

۵ /۱

#

۹۰۱۱۰۰

ارزیابی و یا آموزش نحوه استفاده بیمار از مولد آئروسل، نبولایزر، ابزار IPPB و یا اسپری استنشاقی

۷ /۰

۵ /۰

۲ /۰

#

۹۰۱۱۲۵

اکسیمتری گوش یا نبض برای اشباع اکسیژن، غیرتهاجمی، یک یا چندبار در طول شبانه روز

۱

۷ /۰

۳ /۰

#

۹۰۱۱۳۵

اکسیمتری خون و پالس اکسیمتری ممتد در طول یک شبانه روز با مانیتورینگ مداوم

۷ /۲

۸ /۱

۹ /۰

#

*

۹۰۱۱۵۰

تست تشخیص اکسید نیتریک در بازدم

۵ /۳

۲

۵ /۱

#

۹۰۱۱۵۵

تست استنشاقی واکنش برونکیال (بدون احتساب تست عملکرد ریوی)؛ با هیستامین، متاکولین یا ترکیبات مشابه (هزینه دارو به صورت جداگانه قابل اخذ نمی باشد)

۱۲

۷

۵

#

*

۹۰۱۲۳۰

EEG تنها ارزیابی از نظر مرگ مغزی

۱۰

۵ /۶

۵ /۳

#

۹۰۱۲۷۵

EMG حنجره، دیافراگم، و سایر ارگانها مانند صورت، چشم،...

۵

۵ /۳

۵ /۱

#

۹۰۱۲۸۵

EMG پارااسپینال در صورت درخواست پزشک معالج (عمل مستقل)

۶ /۱

۳ /۱

۳ /۰

#

۹۰۱۲۹۵

EMG تک رشته ای با استفاده از الکترود تک رشته ای با اندازه گیری کمی جیتر بلوک و یا دانسیته فیبر در هر یا همه محل های عضله بررسی شده با انقباض ارادی یا با تحریک الکتریکی

۱۰

۵ /۶

۵ /۳

#

۹۰۱۳۲۰

بررسی پتانسیل های ایجاد شده حسی – سوماتیک (SEP) اندام فوقانی یا تحتانی یا عصب کرانیال یا تنه و سر

۶ /۳

۶ /۲

۹ /۰

#

۹۰۱۴۷۵

خدمات ژنتیک پزشکی و مشاوره ژنتیک، رودررو با بیمار یا خانواده به مدت حداقل ۳۰ دقیقه

(این کد در صورتی که برای مشاوره بعد از ازدواج انجام شود، تحت پوشش بیمه پایه می باشد)

۵ /۳

#

۹۰۱۵۴۰

تجویز شیمی درمانی داخل وریدی یا شریانی با تکنیک تجویز سریع به روش انفوزیون موارد متعدد دارو از قبل مخلوط شده به ازای هر جلسه تا ۸ ساعت (صرفا با نظارت مستقیم پزشک قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۵ /۱۲

#

۹۰۱۵۵۰

انفوزیون طولانی مدت (بیش از ۸ ساعت) با یا بدون پمپ قابل حمل یا قابل کاشت همراه با پرکردن مجدد پمپ؛

(این کد برای هر ۲۴ ساعت انفوزیون، یک بار قابل گزارش و محاسبه می باشد)

(صرفا با نظارت مستقیم پزشک قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۱۷

#

۹۰۱۵۵۵

تجویز شیمی درمانی، بداخل حفره پلور یا پریتوئن، نیازمند و شامل توراسنتز و پریتونئوسنتز

(صرفا در صورت انجام توسط پزشک قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۰ /۱۸

#

۹۰۱۵۶۵

پرکردن مجدد و نگهداری پمپ قابل کاشت، برای مراجعه مجدد بیماران جهت شارژ پمپ کاشته شده

(این کد را با کد ۹۰۱۵۵۰ گزارش ننمائید)

۵

#

۹۰۱۵۷۰

تزریق شیمی درمانی، ساب آراکنوئید یا داخل بطنی، از طریق محفظه زیر جلدی، یک یا چند دارو

(صرفا با نظارت مستقیم پزشک قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۶ /۸

#

*

۹۰۱۶۱۰

درمان با لیزر برای بیماری های التهابی پوست (به عنوان مثال پسوریازیس)؛ هر تعداد ناحیه و به هر میزان سانتیمتر مربع تنها توسط متخصصین پوست قابل اخذ می باشد

۱۰

۵ /۶

۵ /۳

۹۰۱۶۳۵

فیزیوتراپی قفسه سینه و اندام ها با یا بدون مدالیته های فیزیکی شامل تمرین درمانی و ماساژ برای بیماران بستری

(در صورت درخواست پزشک معالج در بخش های مراقبت ویژه (CCU وICU) و بخش های جراحی توراکس و ریه برای هرتعداد جلسه در هر روز بستری و رعایت مدت زمان استاندارد حداقل ۳۰ دقیقه و براساس استاندارد و دستورالعمل های ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه پایه می باشد) (این کد را با کد ۹۰۱۶۴۰ گزارش ننمائید)

۴

۲

۲

۹۰۱۶۴۰

فیزیوتراپی یک یا چند ناحیه بیماران بستری در صورت درخواست پزشک معالج برای هر روز بستری مشروط بر ثبت و گزارش در پرونده و ممهور به مهر مسئول فنی صاحب صلاحیت

(مدت زمان استاندارد برای فیزیوتراپی هر بیمار حداق ۱۵ دقیقه تعیین می گردد)

۲

۵ /۱

۵ /۰

#

۹۰۱۶۴۵

به کارگیری روش ها و یا اعمال درمانی روتین فیزیوتراپی و طب فیزیکی و توانبخشی شامل هر تعداد از موارد ذکرشده برای هر ناحیه در هر جلسه (کمپرس های گرم یا سرد، کشش مکانیکی، تحریک الکتریکی با دست یا دستگاه، ابزار وازوپنوماتیک، میکروویو، مادون قرمز، ماوراء بنفش، یونتوفورزیس، حمام پارافین، اولتراسوند، باز آموزی عصبی عضلانی حرکت، تعادل، حس کینتیک، وضعیت بدن، حس موقعیت فضایی، آموزش راه رفتن، آموزش برای ADL، آموزش حرکت باویلچر و سایر اعمال یا روش های مرتبط)

۷ /۱

۱ /۱

۶ /۰

#

*

۹۰۱۶۵۰

به کار گیری روش ها و تکنیک های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل ۳۰ دقیقه ای (شامل ارزیابی و درمان اسکلتی – عضلانی، یا حسی – حرکتی، یا ادارکی – شناختی، یا روانی – اجتماعی، ارزیابی عضلانی دستی اندام ها و تنه، اندازه گیری و گزارش میزان دامنه حرکتی اندام ها و تنه، توسعه مهارت های شناختی برای بالا بردن توجه و حافظه، روش های یکپارچگی حسی برای تقویت پردازش حسی و تحریک پاسخ سازگاری با نیازهای محیطی، موقعیت فضایی، آموزش برای ADL، آموزش فعالیت های خود مراقبتی، استفاده از روش های بازی درمانی در کودکان، فعالیت درمانی مستقیم (به کارگیری فعالیت دینامیک برای بهبود عملکرد)، آموزش بازگشت فرد به جامعه یا کار، آموزش مدیریت منزل، آموزش حرکت با ویلچر، آموزش راه رفتن، آموزش هندلینگ بیمار یا خانواده وی، مداخلات کار درمانی در ضایعات دست پس از جراحی، مداخلات کار درمانی در بخش های بستری و سایر روش ها یا مدالیته های کار درمانی)

۲ /۲

۷ /۱

۵ /۰

#

*

۹۰۱۶۷۳

اقدامات طب توانبخشی جهت بیماری مزمن و ناتوان کننده مانند بیماران دیالیزی، دیابتیک، پیوندی، نوروپاتی، MS، میوپاتی، مایلوپاتی، سکته مغزی، ضربه مغزی، ضایعات نخاعی شامل ارزیابی پزشک، تجویز روش های طب توانبخشی، آموزش فعالیت های روزمره زندگی، مشاوره و تغذیه، خدمات روانشناسی و ورزش درمانی توسط (یا تحت نظارت) پزشک جهت بیماران سرپائی یا بستری هر جلسه

۵ /۴

۳

۵ /۱

#

*

۹۰۱۶۷۵

اسکن کف پا (Foot Scan) برای تعیین نقاط فشاری کف پا و تجویزکفی و یا اورتز مناسب

۴

۵ /۲

۵ /۱

#

*

۹۰۱۷۶۸

بخور یا انکباب (درصورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد ۱۰۰ درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود ۸۰ درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۲۰ /۱

#

*

۹۰۱۷۷۰

حجامت تر (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد ۱۰۰ درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود ۸۰ درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۴ /۲

۸ /۱

۶ /۰

#

*

۹۰۱۷۷۵

حجامت خشک (توسط دستگاه بدون نیاز فعالیت ماساژور) (درصورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد ۱۰۰ درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود ۸۰ درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۲ /۱

۸ /۰

۴ /۰

#

*

۹۰۱۷۸۰

حجامت خشک (باد کش) نیاز به فعالیت ماساژور (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد ۱۰۰ درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تأیید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود ۸۰ درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۵ /۱

۱

۵ /۰

#

*

۹۰۱۷۸۵

حقنه درمانی (عمل مستقل) (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد ۱۰۰ این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود ۸۰ درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۳ /۳

۲ /۲

۱ /۱

#

۹۰۱۷۹۵

درمان مانیپولاتیو استئوپاتیک (OMT) یک یا دو ناحیه گرافتار از بدن توسط پزشک متخصص (عمل مستقل)

۵ /۳

#

۹۰۱۸۰۰

درمان مانیپولاتیو استئوپاتیک (OMT) بیش از دوناحیه توسط پزشک متخصص (عمل مستقل)

۵

#

۹۰۱۸۰۵

درمان مانیپولاتیو کایروپراکتیک (CMT)؛ نخاعی یک منطقه یا دو منطقه (عمل مستقل)

۵ /۲

#

۹۰۱۸۱۰

درمان مانیپولاتیو کایروپراکتیک (CMT)؛ نخاعی، بیش از دو منطقه (عمل مستقل)

۴

#

*

۹۰۱۹۱۷

تزریق داخل مفصل و بافت نرم اوزن یا اوزن تراپی (Ozone Therapy) جهت درد و اختلالات اسکلتی – عضلانی

۱۳

۱۰

۳

#

+

*

۹۰۱۹۹۵

ارائه خدمات درمانی در منزل (برای گزارش خدمات بالینی، تشخیصی، درمانی و توانبخشی در منزل به کدهای مربوطه، مراجعه گردد) (استفاده از این کد برای هر بار مراجعه فقط یکبار قابل محاسبه و گزارش می باشد)

۲۵ /۲

۹۰۱۶۳۵

فیزیوتراپی قفسه سینه و اندام ها یا بدون مدالیته های فیزیکی شامل تمرین درمانی و ماساژ برای بیماران بستری

(در صورت درخواست پزشک معالج در بخش های مراقبت ویژه (CCU وICU) و بخش های جراحی توراکس و ریه برای هرتعداد جلسه در هر روز بستری و رعایت مدت زمان استاندارد حداقل ۳۰ دقیقه و بر اساس استاندارد و دستورالعمل های ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه پایه می باشد) (این کد را با کد ۹۰۱۶۴۰ گزارش ننمائید)

۴

۲

۲

۹۰۱۶۴۰

فیزیوتراپی یک یا چند ناحیه بیماران بستری در صورت درخواست پزشک معالج برای هر روز بستری مشروط بر ثبت و گزارش در پرونده ممهور به مهر مسئول فنی صاحب صلاحیت

(مدت زمان استاندارد برای فیزیوتراپی هر بیمار حداق ۱۵ دقیقه تعیین می گردد)

۲

۵ /۱

۵ /۰

#

۹۰۱۶۴۵

به کارگیری روش ها و یا اعمال درمانی و روتین فیزیوتراپی و طب فیزیکی و توانبخشی شامل هر تعداد از موارد ذکر شده برای هر ناحیه در هر جلسه (کمپرس های گرم یا سرد، کشش مکانیکی، تحریک الکتریکی با دست یا دستگاه، ابزار و ازوپنوماتیک، میکروویو، مادون قرمز، ماوراء بنفش، یونتوفورزیس، حمام پارافین، اولتراسوند، باز آموزی عصبی عضلانی حرکت، تعادل، حس کینتیک، وضعیت بدن، حس موقعیت فضایی، آموزش راه رفتن ،آموزش برای ADL، آموزش حرکت باویلچر وسایر اعمال یا روش های مرتبط)

۷ /۱

۱ /۱

۶ /۰

#

*

۹۰۱۶۵۰

به کار گیری روش ها و تکنیک های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل ۳۰ دقیقه ای (شامل ارزیابی و درمان اسکلتی – عضلانی، یا حسی – حرکتی، یا ادارکی – شناختی، یا روانی – اجتماعی، ارزیابی عضلانی دستی اندام ها وتنه، اندازه گیری وگزارش میزان دامنه حرکتی اندام ها وتنه، توسعه مهارت های شناختی برای بالا بردن توجه وحافظه، روش های یکپارچگی حسی برای تقویت پردازش حسی و تحریک پاسخ سازگاری با نیازهای محیطی، موقعیت فضایی، آموزش برای ADL، آموزش فعالیت های خود مراقبتی، استفاده از روش های بازی درمانی در کودکان ،فعالیت درمانی مستقیم (به کارگیری فعالیت دینامیک برای بهبود عملکرد)، آموزش بازگشت فرد به جامعه یا کار، آموزش مدیریت منزل، آموزش حرکت با ویلچر، آموزش راه رفتن، آموزش هندلینگ بیمار یا خانواده وی، مداخلات کار درمانی در ضایعات دست پس از جراحی، مداخلات کار درمانی در بخش های بستری و سایر روش ها یا مدالیته های کار درمانی)

۲ /۲

۷ /۱

۵ /۰

#

*

۹۰۱۶۷۳

اقدامات طب توانبخشی جهت بیماری مزمن و ناتوان کننده مانند بیماران دیالیزی، دیابتیک، پیوندی، نوروپاتی، MS، میوپاتی، مایلوپاتی، سکته مغزی، ضربه مغزی، ضایعات نخاعی شامل ارزیابی پزشک، تجویز روش های طب توانبخشی، آموزش فعالیت های روزمره زندگی، مشاوره و تغذیه، خدمات روانشناسی و ورز ش درمانی توسط (یا تحت نظارت) پزشک جهت بیماران سرپائی یا بستری هر جلسه

۵ /۴

۳

۵ /۱

#

*

۹۰۱۶۷۵

اسکن کف پا (Foot Scan) برای تعیین نقاط فشاری کف پا و تجویزکفی و یا اورتز مناسب

۴

۵ /۲

۵ /۱

#

*

۹۰۱۷۶۸

بخور یا انکباب (درصورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد ۱۰۰ درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود ۸۰ درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۲۰ /۱

#

*

۹۱۷۷۰

حجامت تر (در صورتی که توسط پزشک متخص طب سنتی باشد ۱۰۰ درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود ۸۰ درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۴ /۲

۸ /۱

۶ /۰

#

*

۹۰۱۷۷۵

حجامت خشک (توسط دستگاه بدون نیاز فعالیت ماساژور) (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد ۱۰۰ درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود ۸۰ درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۲ /۱

۸ /۰

۴ /۰

#

*

۹۰۱۷۸۰

حجامت خشک (باد کش) نیاز به فعالیت ماساژور (در صورتی که توسط متخصص طب سنتی باشد ۱۰۰ درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود ۸۰ درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد )

۵ /۱

۱

۵ /۰

#

*

۹۰۱۷۸۵

حقنه درمانی (عمل مستقل) (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد ۱۰۰ این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود ۸۰ درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۳ /۳

۲ /۲

۱ /۱

#

۹۰۱۷۹۵

درمان مانیپولاتیو استئوپاتیک (OMT) یک یا دو ناحیه گرافتار از بدن توسط پزشک متخصص (عمل مستقل)

۵ /۳

#

۹۰۱۸۰۰

درمان مانیپولا استئوپاتیک (OMT) بیش از دوناحیه توسط پزشک متخصص (عمل مستقل)

۵

#

۹۰۱۸۰۵

درمان مانیپولاتیو کایروپراتیک (CMT)؛ نخاعی یک منطقه یا دو منطقه (عمل مستقل)

۵ /۲

#

۹۰۱۸۱۰

درمان مانیپولا کایروپراتیک (CMT)؛ نخاعی، بیش از دو منطقه (عمل مستقل)

۴

#

*

۹۰۱۹۱۷

تزریق داخل مفصل و بافت نرم اوزن یا اوزن تراپی (Ozone Therapy) جهت درد و اختلالات اسکلتی – عضلانی

۱۳

۱۰

۳

#

+

*

۹۰۱۹۹۵

ارائه خدمات درمانی درمنزل (برای گزارش خدمات بالینی، تشخیصی، درمانی و توانبخشی در منزل به کدهای مربوطه، مراجعه گردد) (استفاده از این کد برای هر بار مراجعه فقط یکبار قابل محاسبه و گزارش می باشد)

۲۵ /۲

#

۱۰۰۲۱۶

بخیه آماده یا چسب بخیه به هر اندازه

۵ /۱

+

۱۰۰۳۷۴

برای گرافت مناطق حساس صورت، گردن، دست، پا، پرینه یا ژنیتالیا، سر، چشمها، گوش، دهان، بینی و آگزیلا

۳

۱۰۰۳۷۲

اکسیزیون و گرافت زودهنگام در یک جلسه در هفته اول اسپلیت در اندام تنه، اندام تحتانی و فوقانی؛ مبنای محاسبه؛ اولین ۱۰۰ سانتیمتر مربع یا کمتر، یا ۱ % از سطح بدن شیرخواران و کودکان (کد دیگری همزمان با این کد قابل گزارش نمی باشد) (کد تعدیلی ۶۳ بطور جداگانه قابل گزارش و اخذ می باشد)

۶۰

+

۱۰۰۳۷۳

اکسیزیون و گرافت زودهنگام در یک جلسه در هفته اول اسپلیت در اندام تنه، اندام تحتانی و فوقانی مبنای محاسبه؛ هر ۱۰۰ سانتیمتر مربع اضافی یا هر ۱ % اضافی از سطح بدن شیرخواران و کودکان

(کد تعدیلی ۶۳ بطور جداگانه قابل گزارش و اخذ می باشد)

۱۲

#

*

۱۰۰۴۱۶

کاشت ابرو، مژه و یا مناطق اسکارینگ به ازای هر ۵۰۰ فولیکول

۳۰

*

۱۰۰۵۲۶

تزریق چربی به ازای هر ناحیه آناتومیک، شامل اقدامات برداشت، آماده سازی و تزریق برای هر ناحیه

۱۹

*

۱۰۰۵۲۸

جابه جایی چربی هر ناحیه آناتومیک

۱۹

۱۰۰۷۱۸

اکسیزیون تومور جدار قفسه سینه بدون برداشتن دنده

۳۰

*

۱۰۰۸۲۰

ترمیم دیاستاز رکتوز و پیلیکیشن و ایجاد خط کمری

۳۰

*

۱۰۰۸۲۵

آمبلیکوپلاستی

۵ /۲۸

*

۱۰۰۸۳۰

بزرگ کردن لب با پروتز و یا با فلپ های موضعی

۴۵

*

۱۰۰۸۴۰

عمل تعبیه پروتز باسن

۵۰

۲۰۰۰۳۲

بیوپسی عضله باز سطحی یا عمقی

۷

۲۰۰۱۰۸

خارج کردن پلاک یا میله داخل کانال همراه با پیچ با یا بدون استئوتومی

(کد دیگری با این کد، قابل محاسبه و اخذ نمی باشد)

۳۰

۲۰۰۵۶۴

نصب دیستراکتور، فک پایین

۷۵

۲۰۰۵۶۵

نصب دیستراکتور، فک بالا

۱۱۰

۲۰۰۵۶۶

نصب دیستراکتور، mid face

۱۵۰

۲۰۰۵۶۷

نصب دیستراکتور، آلوئول

۴۰

۲۰۰۵۶۸

درآوردن یا تعویض دیستراکتور

۲۵

۲۰۰۸۷۲

شکستی های متعدد صورت (Pan Facial) حداقل شامل سه شکستگی نیازمندی فیکساسیون داخلی، مندیبل، ماگزیلا، زایگوما و نازواوربیتواتموئیدال

۲۲۰

۲۰۰۸۹۶

رزکسیون رادیکال تومور، بافت نرم گردن یا توراکس

۳۵

۲۰۰۹۱۷

برداشتن رادیکال جناغ با لنفادنتکتومی میان سینه (این کد به همراه کد ۲۰۰۹۱۸ قابل محاسبه و گزارش نمی باشد)

۱۲۰

+

۲۰۰۹۱۸

لنفادنتکتومی میان سینه به دنبال رزکسیون تومورهای ریه یا جدار قفسه سینه

۴۰

۲۰۰۹۳۶

قطع استرنوکلاویدوماستوئید برای تورتیکولی، عمل باز؛ با یا بدون گچ گیری دو سر عضله با دو انسیزیون جداگانه

۴۵

۲۰۱۱۴۱

اصلاح اسکولیوز تا ۷۰ درجه شامل اصلاح انحنا، ارترودز و وسیله گذاری خلفی

(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد)

۲۹۰

۲۰۱۱۴۲

اصلاح اسکولیوز بیش از ۷۰ درجه شامل اصلاح انحنا، آرترودز و وسیله گذاری خلفی

(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد)

۳۴۰

۲۰۱۱۴۳

اصلاح اسکولیوز از راه قدامی شامل اصلاح انحنا، ارترودز و وسیله گذاری قدامی

(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد)

۲۰۰

۲۰۱۱۴۴

اصلاح بدشکلی ستون فقرات

(شامل اسکولیوز دژنراتیو بیش از ۳۰ درجه و کمر صاف با لوردوز کمری کمتر از ۲۵ درجه)

۹۰

۲۰۱۱۵۷

درمان اسپوندیلولیزیس تا ۲ گرید شامل لامنیکتومی با فشارزادیی و دیسککتومی و فیوژن بین مهره ای و خلفی همراه وسیله گذاری برای یک سطح با یا بدون جااندازی

(برای یک سطح، کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد)

۱۶۰

۲۰۱۱۵۸

درمان اسپوندیلولیزیس ۳ و ۴ گرید شامل لامنیکتومی با فشارزادیی و دیسککتومی و فیوژن بین مهره ای و خلفی همراه وسیله گذاری برای یک سطح با یا بدون جااندازی

(برای یک سطح، کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد)

۱۸۵

۲۰۱۱۶۶

استئوتومی خلفی به روش (PSO) از راه پدیکل

۱۰۰

+

۲۰۱۱۶۷

استئوتومی خلفی به روش (PSO) هر سطح اضافی

۲۰

۲۰۱۱۶۸

اصلاح دفورمیتی ستون فقرات کودکان، کارگذاری وسیله بدون فیوژن کارگذاری میله بلند شونده Growing Rod (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد)

۱۲۰

۲۰۱۱۶۹

اصلاح اسکولیوز با بلند کردن راد (مرحله دوم Growing Rod میله بلند شونده به بعد)

(کد دیگر با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد)

۶۵

۲۰۰۹۹۶

اکسیزیون رادیکال تومورهای جزء خلفی ستون فقرات

۹۰

۲۰۰۹۹۷

اکسیزیون رادیکال تومورهای جزء قدامی ستون فقرات

۱۳۰

۲۰۰۹۹۸

اکسیزیون نیمه مهره مادرزادی از خلف جهت اصلاح دفورمیتی شامل لامینکتومی، دیسککتومی دوطرف، کورپکتومی کامل یا ناکامل

۱۵۵

۲۰۲۴۷۶

جابه جایی تاندون ها جهت برقراری عمل متقابله شست (اپونسپلاستی)

۵۵

۲۰۲۷۶۲

اکسیزیون تومور بافت نرم لگن و ناحیه هیپ زیر جلدی عمقی زیر فاشیایی یا داخل عضلانی

(برای بیوپسی سوزن یاز بافت نرم از کد ۲۰۰۰۳۰ استفاده گردد)

۱۵

۳۰۰۰۵۶

درآوردن جسم خارجی عارضه دار از بینی در اتاق عمل با بیهوشی

۷

#

۹۰۰۴۱۷

مانورهای درمانی اصلاح سرگیجه حاد وضعیتی (مانند Epley یا Semont)

۳

۳۰۰۲۲۶

بازکردن سینوس اتموئید به روش آندوسکوپی

۳۷

۲۵

۱۲

#

+

۳۰۰۳۳۶

لوله گذاری به روش القای سریع (RSI)

۳

+

۳۰۰۵۰۷

جایگذاری یا اصلاح استنت تراشه یا برونش در حین انجام برونکوسکوپی درمانی

۵

۴

۱

+

۳۰۰۵۲۷

استفاده از برونکوسکوپی ریجید جهت درمان

۵ /۷

۵ /۷

۰

۳۰۰۵۸۳

اکسیزیون تنگی تراشه و آناستوموز با بازسازی کارینا به علت تومور یا تنگی

۱۵۰

۳۰۰۶۸۱

بیوپسی پلور، ریه یامدیاستن: سوزنی از طریق پوست (هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می گردد)

۸ /۹

۳۰۰۶۹۲

برداشتن ریه، لوبکتومی یا سگمنتکتومی

۹۰

۳۰۰۶۹۶

پنومونکتومی خارج جنبی

۱۷۰

۳۰۰۸۵۶

خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی (IVC) بدون ترمیم

۶۵

۳۰۰۸۵۷

خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی (IVC) با ترمیم

۱۰۰

۳۰۰۸۵۸

خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی (IVC) با گسترش به بطن راست وپلمونار

۱۳۰

۳۰۰۹۵۱

درآوردن الکترودهای ضربان ساز داخل وریدی سیستم تک لیدی، بطنی یا دهلیزی از طریق لیزر

۱۳۰

۹۰

۴۰

+

۹۰۰۹۲۲

Ablation آریتمی از طریق اپیکاردیال

۹۹

۶۶

۳۳

۹۰۰۶۷۹

سپتال Ablation همراه با تزریق الکل برای درمان HCM

۱۲۰

۹۰

۳۰

۳۰۱۰۶۶

تعویض، دریچه آئورت، با بای پس قلبی ریوی، با آلوگرافت یا هموگرافت

(در صورت انجام عمل راستان یا ترمیم انسداد مجاری خروجی بطن، ۵۰ درصد کد ۳۰۱۰۸۵ به این کد اضافه خواهد شد)

۵ /۱۲۲

*

۹۰۰۶۹۶

Thoracic Endovascular Aneurysm Repair (TEVAR)

۱۸۰

*

۹۰۰۶۹۷

Endovascular Ancurysm Repair (EVAR)

۱۸۰

*

۹۰۰۶۹۸

تعویض دریچه از راه کاتتر کارگذاری یا (TAVI) Transcatheter Aortic Valve Implantation

۱۸۰

۳۰۱۲۶۶

ترمیم نقص دیواره بین دهلیزی (ASD)، نوع سکندوم با بای پس قلبی ریوی، با Patch

۸۵

۳۰۱۲۸۱

ترمیم کانال دهلیزی بطنی (AV Channel) کامل با یا بدون ترمیم دریچه دهلیزی بطنی

۱۲۲

۳۰۱۲۸۶

ترمیم دیواره بین دهلیزی نوع سینوس ونوزوم (عمل Warden)

۱۱۰

+

۹۰۰۸۸۱

انجام سپتوستومی دهلیزی برای دسترسی به دهلیز چپ

۳۰

۲۰

۱۰

۳۰۱۳۹۵

بستن PDA؛ از طریق پوست

۱۱۵

۸۵

۳۰

۳۰۱۳۹۶

بستن فیستول ها، کولترال ها و شانت های باقی مانده؛ ازطریق پوست

۱۰۰

۷۰

۳۰

۳۰۱۳۹۷

بستن نشت دریچه؛ ازطریق پوست شامل کلیه پروسیجرهای مرتبط به هر روش

۱۸۵

۱۳۵

۵۰

۳۰۱۳۹۲

بستن یا قطع PDA به روش باز با بای پس قلبی و ریوی (عمل مستقل)

۸۵

+

۳۰۱۳۹۳

بستن یا قطع PDA همراه با سایر پروسیجرهای جراحی قلب

۴۵

۳۰۱۴۴۲

ترمیم ریشه آئورت و تعویض آئورت صعودی بصورت عمل بنتال یا عمل یاکوب یا عمل David با یا بدون تعویض دریچه مصنوعی با بای پس قلبی ریوی (کد دیگری با این کد قابل گزارش نمی باشد)

۲۲۰

+

۳۰۱۲۳۶

لیگاتور گوشک دهلیز چپ

۱۵

+

۳۰۱۲۳۷

Delayed Sternum Closure Secondary

۲۵

+

۳۰۱۲۳۹

سیری کولاتوری ارست و یا هیپوترمی عمیق

۳۰

۳۰۱۶۴۲

آمبولکتومی با کاتتر(اریک، سولیتر و ...)؛ عروق مغز

۱۰۰

۷۰

۳۰

#

*

۳۰۲۲۵۶

اسکلراتراپی به هر روش تا ۲۰ تزریق

۵

#

*

۳۰۲۲۵۷

اسکلراتراپی به هر روش بیش از ۲۰ تزریق

۸

۳۰۲۳۶۱

تعویض خون در غیر نوزادان (Exchange)

۱۲

۳۰۲۶۱۱

ترومبولیز عروق مغزی، تزریق شریانی (هزینه آنژیوگرافی به صورت جداگانه قابل محاسبه می باشد)

۲۸

۳۰۲۶۳۶

آنژیوپلاستی رتروگرید ازطریق عروق پدال یا دست

(براساس استاندارد و دستورالعمل های ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی)

۷۶

۵۰

۲۶

۳۰۲۷۶۹

فلبکتومی Stab (با شکاف کوچک)، وریدهای واریسی یک اندام؛ کمتر از ۱۰ انسیزیون کوچک

۱۵

+

۳۰۱۲۲۸

کانولاسیون ازطریق ورید یا شریان فمورال یا براکیال برای اعمال جراحی قلب

۲۵

۴۰۰۰۲۱

ترمیم پلاستیک شکاف لب اولیه یا ثانویه یا در صورتی که در دو مرحله انجام شود؛ ناقص یا کامل با فلپ پایه ای متقاطع لب دوطرفه در هر گروه سنی

(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد کد * محسوب می گردد)

۵ /۶۷

۳۰۰۵۸۳

اکسیزیون تنگی تراشه و آناستوموز با بازسازی کارینا به علت تومور یا تنگی

۱۵۰

۳۰۰۶۸۱

بیوپسی پلور، ریه یامدیاستن: سوزنی از طریق پوست (هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می گردد)

۸ /۹

۳۰۰۶۹۲

برداشتن ریه، لوبکتومی یا سگمنتکتومی

۹۰

۳۰۰۶۹۶

پنومونکتومی خارج جنبی

۱۷۰

۳۰۰۸۵۶

خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی (IVC) بدون ترمیم

۶۵

۳۰۰۸۵۷

خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی (IVC) با ترمیم

۱۰۰

۳۰۰۸۵۸

خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی (IVC) با گسترش به بطن راست وپلمونار

۱۳۰

۳۰۰۹۵۱

درآوردن الکترودهای ضربان ساز داخل وریدی سیستم تک لیدی، بطنی یا دهلیزی از طریق لیزر

۱۳۰

۹۰

۴۰

+

۹۰۰۹۲۲

Ablation آریتمی از طریق اپیکاردیال

۹۹

۶۶

۳۳

۹۰۰۶۷۹

سپتال Ablation همراه با تزریق الکل برای درمان HCM

۱۲۰

۹۰

۳۰

۳۰۱۰۶۶

تعویض، دریچه آئورت، با بای پس قلبی ریوی، با آلوگرافت یا هموگرافت

(درصورت انجام عمل راستان یا ترمیم انسداد مجاری خروجی بطن، ۵۰ درصد کد ۳۰۱۰۸۵ به این کد اضافه خواهد شد)

۵ /۱۲۲

*

۹۰۰۶۹۶

Thoracic Endovascular Aneurysm Repair (TEVAR)

۱۸۰

*

۹۰۰۶۹۷

Endovascular Ancurysm Repair (EVAR)

۱۸۰

*

۹۰۰۶۹۸

تعویض دریچه از راه کاتتر کارگذاری یا (TAVI) Transcatheter Aortic Valve Implantation

۱۸۰

۳۰۱۲۶۶

ترمیم نقص دیواره بین دهلیزی (ASD)، نوع سکندوم با بای پس قلبی ریوی، با Patch

۸۵

۳۰۱۲۸۱

ترمیم کانال دهلیزی بطنی (AV Channel) کامل با یا بدون ترمیم دریچه دهلیزی بطنی

۱۲۲

۳۰۱۲۸۶

ترمیم دیواره بین دهلیزی نوع سینوس ونوزوم (عمل Warden)

۱۱۰

+

۹۰۰۸۸۱

انجام سپتوستومی دهلیزی برای دسترسی به دهلیز چپ

۳۰

۲۰

۱۰

۳۰۱۳۹۵

بستن PDA؛ از طریق پوست

۱۱۵

۸۵

۳۰

۳۰۱۳۹۶

بستن فیستول ها، کولترال ها و شانت های باقی مانده؛ ازطریق پوست

۱۰۰

۷۰

۳۰

۳۰۱۳۹۷

بستن نشت دریچه؛ ازطریق پوست شامل کلیه پروسیجرهای مرتبط به هر روش

۱۸۵

۱۳۵

۵۰

۳۰۱۳۹۲

بستن یا قطع PDA به روش باز با بای پس قلبی و ریوی (عمل مستقل)

۸۵

+

۳۰۱۳۹۳

بستن یا قطع PDA همراه با سایر پروسیجرهای جراحی قلب

۴۵

۳۰۱۴۴۲

ترمیم ریشه آئورت و تعویض آئورت صعودی بصورت عمل بنتال یا عمل یاکوب یا عمل David با یا بدون تعویض دریچه مصنوعی با بای پس قلبی ریوی (کد دیگری با این کد قابل گزارش نمی باشد)

۲۲۰

+

۳۰۱۲۳۶

لیگاتور گوشک دهلیز چپ

۱۵

+

۳۰۱۲۳۷

Delayed Sternum Closure Secondary

۲۵

+

۳۰۱۲۳۹

سیری کولاتوری ارست و یا هیپوترمی عمیق

۳۰

۳۰۱۶۴۲

آمبولکتومی با کاتتر(اریک، سولیتر و ...)؛ عروق مغز

۱۰۰

۷۰

۳۰

#

*

۳۰۲۲۵۶

اسکلراتراپی به هر روش تا ۲۰ تزریق

۵

#

*

۳۰۲۲۵۷

اسکلراتراپی به هر روش بیش از ۲۰ تزریق

۸

۳۰۲۳۶۱

تعویض خون در غیر نوزادان (Exchange)

۱۲

۳۰۲۶۱۱

ترومبولیز عروق مغزی، تزریق شریانی (هزینه آنژیوگرافی به صورت جداگانه قابل محاسبه می باشد)

۲۸

۳۰۲۶۳۶

آنژیوپلاستی رتروگرید ازطریق عروق پدال یا دست

(براساس استاندارد و دستورالعمل های ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی)

۷۶

۵۰

۲۶

۳۰۲۷۶۹

فلبکتومی Stab (با شکاف کوچک)، وریدهای واریسی یک اندام؛ کمتر از ۱۰ انسیزیون کوچک

۱۵

+

۳۰۱۲۲۸

کانولاسیون ازطریق ورید یا شریان فمورال یا براکیال برای اعمال جراحی قلب

۲۵

۴۰۰۰۲۱

ترمیم پلاستیک شکاف لب اولیه یا ثانویه یا درصورتی که در دو مرحله انجام شود؛ ناقص یا کامل با فلپ پایه ای متقاطع لب دوطرفه در هر گروه سنی

(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد کد * محسوب می گردد)

۵ /۶۷

۳۰۰۵۸۳

اکسیزیون تنگی تراشه و آناستوموز با بازسازی کارینا به علت تومور یا تنگی

۱۵۰

۳۰۰۶۸۱

بیوپسی پلور، ریه یامدیاستن: سوزنی از طریق پوست (هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می گردد)

۸ /۹

۳۰۰۶۹۲

برداشتن ریه، لوبکتومی یا سگمنتکتومی

۹۰

۳۰۰۶۹۶

پنومونکتومی خارج جنبی

۱۷۰

۳۰۰۸۵۶

خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی (IVC) بدون ترمیم

۶۵

۳۰۰۸۵۷

خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی (IVC) با ترمیم

۱۰۰

۳۰۰۸۵۸

خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی (IVC) با گسترش به بطن راست وپلمونار

۱۳۰

۳۰۰۹۵۱

درآوردن الکترودهای ضربان ساز داخل وریدی سیستم تک لیدی، بطنی یا دهلیزی از طریق لیزر

۱۳۰

۹۰

۴۰

+

۹۰۰۹۲۲

Ablation آریتمی از طریق اپیکاردیال

۹۹

۶۶

۳۳

۹۰۰۶۷۹

سپتال Ablation همراه با تزریق الکل برای درمان HCM

۱۲۰

۹۰

۳۰

۳۰۱۰۶۶

تعویض، دریچه آئورت، با بای پس قلبی ریوی، با آلوگرافت یا هموگرافت

(درصورت انجام عمل راستان یا ترمیم انسداد مجاری خروجی بطن، ۵۰ درصد کد ۳۰۱۰۸۵ به این کد اضافه خواهد شد)

۵ /۱۲۲

*

۹۰۰۶۹۶

Thoracic Endovascular Aneurysm Repair (TEVAR)

۱۸۰

*

۹۰۰۶۹۷

Endovascular Ancurysm Repair (EVAR)

۱۸۰

*

۹۰۰۶۹۸

تعویض دریچه از راه کاتتر کارگذاری یا (TAVI) Transcatheter Aortic Valve Implantation

۱۸۰

۳۰۱۲۶۶

ترمیم نقص دیواره بین دهلیزی (ASD)، نوع سکندوم با بای پس قلبی ریوی، با Patch

۸۵

۳۰۱۲۸۱

ترمیم کانال دهلیزی بطنی (AV Channel) کامل با یا بدون ترمیم دریچه دهلیزی بطنی

۱۲۲

۳۰۱۲۸۶

ترمیم دیواره بین دهلیزی نوع سینوس ونوزوم (عمل Warden)

۱۱۰

+

۹۰۰۸۸۱

انجام سپتوستومی دهلیزی برای دسترسی به دهلیز چپ

۳۰

۲۰

۱۰

۳۰۱۳۹۵

بستن PDA؛ از طریق پوست

۱۱۵

۸۵

۳۰

۳۰۱۳۹۶

بستن فیستول ها، کولترال ها و شانت های باقی مانده؛ از طریق پوست

۱۰۰

۷۰

۳۰

۳۰۱۳۹۷

بستن نشت دریچه؛ ازطریق پوست شامل کلیه پروسیجرهای مرتبط به هر روش

۱۸۵

۱۳۵

۵۰

۳۰۱۳۹۲

بستن یا قطع PDA به روش باز با بای پس قلبی و ریوی (عمل مستقل)

۸۵

+

۳۰۱۳۹۳

بستن یا قطع PDA همراه با سایر پروسیجرهای جراحی قلب

۴۵

۳۰۱۴۴۲

ترمیم ریشه آئورت و تعویض آئورت صعودی بصورت عمل بنتال یا عمل یاکوب یا عمل David با یا بدون تعویض دریچه مصنوعی با بای پس قلبی ریوی (کد دیگری با این کد قابل گزارش نمی باشد)

۲۲۰

+

۳۰۱۲۳۶

لیگاتور گوشک دهلیز چپ

۱۵

+

۳۰۱۲۳۷

Delayed Sternum Closure Secondary

۲۵

+

۳۰۱۲۳۹

سیری کولاتوری ارست و یا هیپوترمی عمیق

۳۰

۳۰۱۶۴۲

آمبولکتومی با کاتتر(اریک، سولیتر و ...)؛ عروق مغز

۱۰۰

۷۰

۳۰

#

*

۳۰۲۲۵۶

اسکلراتراپی به هر روش تا ۲۰ تزریق

۵

#

*

۳۰۲۲۵۷

اسکلراتراپی به هر روش بیش از ۲۰ تزریق

۸

۳۰۲۳۶۱

تعویض خون در غیر نوزادان (Exchange)

۱۲

۳۰۲۶۱۱

ترومبولیز عروق مغزی، تزریق شریانی (هزینه آنژیوگرافی به صورت جداگانه قابل محاسبه می باشد)

۲۸

۳۰۲۶۳۶

آنژیوپلاستی رتروگرید ازطریق عروق پدال یا دست

(بر اساس استاندارد و دستورالعمل های ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی)

۷۶

۵۰

۲۶

۳۰۲۷۶۹

فلبکتومی Stab (با شکاف کوچک)، وریدهای واریسی یک اندام؛ کمتر از ۱۰ انسیزیون کوچک

۱۵

+

۳۰۱۲۲۸

کانولاسیون ازطریق ورید یا شریان فمورال یا براکیال برای اعمال جراحی قلب

۲۵

۴۰۰۰۲۱

ترمیم پلاستیک شکاف لب اولیه یا ثانویه یا درصورتی که در دو مرحله انجام شود؛ ناقص یا کامل با فلپ پایه ای متقاطع لب دوطرفه در هر گروه سنی

(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد کد * محسوب می گردد)

۵ /۶۷

۴۰۰۲۴۶

پالاتوپلاستی برای شکاف کام نرم یا سخت با گرافت استخوانی آلوئولار

۶۰

۴۰۰۲۴۷

گرافت استخوانی آلوئولار اتوژن از ناحیه داخل دهان (عمل مستقل)

۳۰

۴۰۰۲۴۸

گرافت استخوانی آلوئولار اتوژن از ناحیه دور دست (لگن یا دنده) (عمل مستقل)

۴۰

۴۰۰۲۴۹

گرافت استخوانی آلوئولار غیر اتوژن (عمل مستقل)

۲۰

۴۰۰۴۹۷

ازوفاژکتومی همراه با ازوفاگوستومی گردنی وگاسترکتومی توتال وتعبیه ژژنوستومی لوله ای

۱۰۵

۴۰۰۴۹۸

ازوفاژکتومی همراه با ازوفاگوستومی گردنی و گاسترکتومی توتال و تعبیه ژژنوستومی لوله ای با بازسازی لوله گوارش در یک مرحله

۱۶۵

۴۰۰۴۹۹

درمان ضایعات سوزاننده دستگاه گوارش فوقانی شامل گاستروتومی بیوپسی از جدار خلفی معده و استنت مری و تعبیه ژژنوستومی لوله ای

۸۰

۴۰۰۵۰۲

ازفاژکتومی ناقص یا کامل بدون بازسازی (از هر راه) با ازوفاگوستومی گردنی و تعبیه ژژنوستومی لوله ای

۹۵

#

+

۴۰۱۳۸۲

خارج کردن هر تعداد پولیپ دشوار (پایه دار بزرگتر از دوسانت یا بدون پایه بزرگتر از یک سانت )

(این کد حداکثر یکبار قابل گزارش، محاسبه و اخذ می باشد)

۸

*

۴۰۰۸۵۱

درآوردن گاستروباندینگ

۴۵

۴۰۱۰۳۱

آندوسکوپی روده باریک، انتروسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم، غیرایلئوم؛ جهت کنترل خونریزی (برای مثال تزریق، کوتریزاسیون یک یا دو قطبی، لیزر، پروب گرمازا، اسپلر، منعقد کننده پلاسما) یا گذاشتن استنت یا لوله ژژنوستومی یا تبدیل لوله گاستروستومی به لوله ژژنوستومی

۳۰

۲۰

۱۰

۴۰۱۸۲۱

کوله سیستکتومی با اکسپلور کلدوک با یا بدون کلانژیوگرافی با کولدوکوانتروستومی

۶۰

۴۰۲۰۰۶

درناژ آبسه های شکمی و لگنی و رتروپریتوئن از طریق پوست با کاتتر

(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۲۴

۱۸

۶

۴۰۲۰۰۷

خارج کردن کاتتر درناژ به هر روش

۳

۴۰۲۰۰۸

درمان کیست هیداتیک به روش PAIR؛ به هر تعداد

(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۴۵

۳۸

۷

۴۰۲۰۲۶

بیوپسی توده رتروپریتوئن از طریق پوست

(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۱۸

۱۴

۴

+

۴۰۲۱۷۶

ترمیم فتق مختنق یا استرانگوله؛ هر نوع

۴

+

۴۰۲۱۷۷

کارگذاری مش یا پروتز برای ترمیم فتق انسیزیونال

۷

۵۰۱۴۹۲

ترمیم نقص پاراواژینال و اتصال آن به وایت لاین

۵۰

۵۰۲۱۱۷

شتشوی واژن و یا استعمال دارو برای بیماری قارچی، باکتریال یا انگلی

۲۰ /۱

۵۰۱۴۹۳

ترمیم نقص پروگزیمال و پری سرویکال از راه واژن

۴۰

۵۰۱۷۲۱

کلپوپکسی (تعلیق نوک واژن) یا ساکروکولپوپکسی (اتصال رحم یا سرویکس یا کاف از راه رتروپریتوئن به ساکروم)

۴۵

۵۰۲۲۱۷

کوراژ به هر روش (عمل مستقل) (این کد با کدهای مربوط با زایمان قابل گزارش و اخذ نمی باشد)

۳

۵۰۱۸۳۲

جراحی لاپاراسکوپی اندومتریوز پیشرفته ((DIE شامل آزاد سازی حالب، رحم، مثانه و تخمدانها و عصب ساکرال و کوتر تمام نقاط اندومتریوزی و آزاد سازی و برداشتن کیست اندومتریوزی با یا بدون آزادسازی روده

۱۳۰

۵۰۱۹۳۱

واژینوسکوپی تشخیصی در افراد ویرجین (عمل مستقل)

۵ /۴

۵ /۳

۱

۵۰۲۱۷۲

سزارین اکرتا، پرکرتا و اینکرتا همراه با هیسترکتومی

۹۰

۵۰۲۲۰۱

سقط القایی با دارو در ۳ ماه اول با هر تعداد استعمال دارو

۵ /۵

*

+

۵۰۲۲۰۶

کاهش تعداد جنین ها در حاملگی چندجنینی به ازای هر جنین اضافه

۵۰ /۲

+

۶۰۰۰۶۶

خارج کردن تمام یا بخشی از تیموس برای تسهیل اعمال جراحی مادرزادی قلب

۴۰

#

*

۶۰۰۵۶۶

قرار دادن استنت داخل عروقی (Flow Diverter) ازراه کاتتر، داخل جمجمه

۱۰۰

۷۰

۳۰

#

*

۶۰۰۵۷۲

IPSS؛ نمونه برداری ازطریق کاتتر از سینوس پتروزال تحتانی جمجمه

۶۳

۴۵

۱۸

۶۰۱۱۰۶

دیسکتومی کمری با یا بدون لامینوتومی و لامینوکتومی با یا بدون فورامینوتومی در یک سطح

۷۵

+

۶۰۱۱۰۸

دیسکتومی کمری با یا بدون لامینوتومی و لامینوکتومی با یا بدون فورامینوتومی هر سطح اضافه

۱۴

*

#

۶۰۱۵۹۶

تزریق داخل عضلانی توکسین بوتولینیوم برای درمان سردرد مزمن توسط پزشک

۱۰

*

#

۶۰۱۵۹۷

تزریق داروی آنزیمی جایگزین Enzym replacement therapy (مانند Myozym) توسط پزشک

۷

*

#

۶۰۱۵۹۸

تزریق داروی فینگولیمود و مانیتورینگ درروز اول توسط پزشک

۷

*

#

۶۰۲۰۲۶

لیزیک با استفاده از دستگاه فمتوسکند؛ هر چشم

(هزینه کیت به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۹۰

۶۰

۳۰

*

۶۰۲۰۵۷

کراس لینگ (UVX)؛ هرچشم

۴۰

*

#

+

۶۰۲۰۵۹

استفاده از دستگاه فمتوسکند برای رینگ گذاری قرنیه و پیوند قرنیه؛ هر چشم

(هزینه کیت به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۲۵

۶۰۲۱۲۶

عمل گلوکوم به روش بسته شامل

Deep Sclerectomy، Visco Sclerectomy، Canaloplasty و ۳۶۰ Trabecolotomy

۶۰

۶۰۲۱۲۷

دستکاری بلب ترابکولکتومی با سوزن Needle Bleb Revison

۱۵

+

۶۰۲۴۱۵

عمل ترانس پوزیسیون در جراحی استرابیسم، هرعضله خارج چشمی با یا بدون فیکساسیون خلفی

۱۶

۶۰۲۵۸۶

انسیزیون ملتحمه، درناژ کیست، بیوپسی ملتحمه یا اکسیزیون ضایعه ملتحمه به هر اندازه

۵

۶۰۲۹۰۱

تمپانوپلاستی با ماستوئیدکتومی با برداشتن دیواره مجرا (CWD)

۷۵

+

۶۰۲۹۰۲

بازسازی زنجیره استخوانی گوش با استفاده از پروتز یا آلوگرافت یا هموگرافت

۲۰

*

#

۷۰۰۶۶۶

چاپ مجدد کلیشه تصویربرداری (عمل مستقل)

(این کد صرفا درخواست بیمار وبرای بار دوم قابل محاسبه و اخذ می باشد)

(برای چاپ اولیه کلیشه تصویربرداری، این کد قابل محاسبه و کزارش [گزارش] نمی باشد)

(مبنای محاسبه این کد، ضریب تعرفه ریالی بخش دولتی می باشد)

۸ /۰

۰

۸ /۰

#

۷۰۱۵۵۶

سونوگرافی از بیماران ترومایی در بخش اورژانس (FAST)

۶

۴

۲

#

۷۰۱۶۶۶

سونوگرافی آلت

۴

۵ /۲

۵ /۱

#

۷۰۱۶۶۷

سونوگرافی Infertility در آقایان (بررسی آنومالی مجرای EJ و VD)

۶

۴

۲

#

۷۰۱۷۰۶

سونوگرافی هر مفصل

۴

۵ /۲

۵ /۱

#

۷۰۱۷۰۷

سونوگرافی تاندون

۴

۵ /۲

۵ /۱

#

۷۰۱۷۱۶

سونوگرافی بارداری ترانس واژینال

۵ /۷

۵

۵ /۲

#

۷۰۱۷۱۷

سونوگرافی بلوغ ریه های جنین

۳

۲

۱

#

۷۰۱۷۱۸

سونوگرافی ترانس واژینال جستجوی حاملگی خارج رحم (EP)

۶

۴

۲

#

۷۰۱۷۲۶

سونوگرافی استنوز هیپروتروفیک پیلور نوزاد

۴

۵ /۲

۵ /۱

#

۷۰۱۷۲۷

سونوگرافی لومبوساکرال نوزاد

۴

۵ /۲

۵ /۱

#

۷۰۱۷۳۱

سونوگرافی NT وآنومالی سه ماهه اول

۵ /۹

۵ /۶

۳

#

۷۰۱۷۳۲

سونوگرافی جفت از نظرکرتا

۵ /۷

۵

۵ /۲

#

۷۰۱۷۳۶

سونوگرافی بررسی رشد جنین و IUGR غیر داپلر

۶

۴

۲

#

۷۰۱۸۲۶

سونوگرافی کالرداپلر توده های نسج نرم

۷

۵

۲

#

۷۰۱۸۲۷

سونوگرافی کالرداپلر پورت، ورید طحالی و بررسی کولترال ها

۱۲

۸

۴

#

۷۰۱۸۸۲

سونوگرافی کالرداپلر آئورت و شریان های ایلیاک

۱۰

۷

۳

#

۷۰۱۸۸۴

سونوگرافی کالرداپلر فیستول دیالیز

۱۵

۱۰

۵

#

۷۰۱۸۸۶

سونوگرافی کالرداپلر واریس اندام تحتانی یکطرفه، بررسی وریدهای سطحی و عمقی دریچه صافن وفمورال، صافن و پوپلیته ال و پرفوران نارسا به همراه Mapping

۱۵

۱۰

۵

#

۷۰۱۸۸۷

سونوگرافی کالرداپلر واریس اندام تحتانی دوطرفه، بررسی وریدهای سطحی و عمقی دریچه صافن وفمورال، صافن و پوپلیته ال و پرفوران نارسا به همراه Mapping

۲۵

۱۷

۸

#

۷۰۱۸۹۲

بستن کمپرسیونی سودوآنوریسم با پروب سونوگرافی

۹

۶

۳

#

*

۷۰۲۴۸۵

سی تی آنژیوگرافی مالتی دتکتور ۶۴ اسلایس یا بیشتر عروق کرونر قلب

(برای بررسی عروق کرونر قلب، سی تی آنژیوگرافی کمتر از ۶۴ اسلایس قابل گزارش نمی باشد)

۶۸

۲۷

۴۱

#

*

۷۰۲۴۹۰

سی تی آنژیوگرافی مالتی دتکتور برای بررسی سایر عروق بدن یک طرفه یا دو طرفه

۴۰

۱۵

۲۵

#

*

۷۰۵۶۱۰

انجام درمان رادیوترپی [رادیوتراپی] حین جراحی (IORT) با اشعه ایکس

(برای محاسبه فیزیک پزشکی کد۷۰۵۴۰۰ را گزارش نمائید)

۲۳۰

۸۰

۱۵۰

#

*

۷۰۵۶۱۵

انجام رادیو تراپی حین جراحی (IORT) با الکترون

(برای محاسبه فیزیک پزشکی کد۷۰۵۴۰۰ را گزارش نمائید)

۲۸۰

۹۰

۱۹۰

#

*

۹۰۱۹۴۲

ویزیت تکاملی گسترده کودکان با استفاده از ابزارهای استاندارد تشخیص اختلال تکامل کودکان به همراه تفسیر و گزارش

(بر اساس استاندارد و دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی )

۹

#

*

۹۰۱۹۴۴

ویزیت غربالگری تکاملی کودکان شامل انجام تست غربالگری و آموزش مداخلات پیشگیری

(بر اساس استاندارد و دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی )

۳

#

*

۷۰۳۰۴۰

Cone Bean CT؛ هرکوادرانت

۸

۳

۵

#

*

۷۰۳۰۴۲

Cone Bean CT؛ جهت بررسی مفصل گیجگاهی فکی دو طرفه

۹

۵ /۳

۵ /۵

#

*

۷۰۳۰۴۴

Cone Bean CT؛ جهت بررسی ضایعات استخوانی با و بدون تزریق

۱۱

۴

۷

#

*

۷۰۴۳۱۰

تصویر برداری عملکردی BOLD شامل پروتکل های مغز با و بدون حداقل ۴ ناحیه فعالیت به عنوان مثال موتور اندام های مختلف، زبان و حافظه

۳۰

۸

۲۲

#

*

۷۰۴۳۱۲

تصویربرداری عملکردی DTI (با تراکتوگرافی) شامل پروتکل های مغز با و بدون حداقل ۶۰ گرادیان یا ۳۰ جهت با NEXT دو برابر

۱۵

۴

۱۱

#

*

۷۰۴۳۱۴

تصویربرداری MRS شامل پروتکل های مغز با و بدون –SVS۳۰، -SVS-۱۳۵ از نواحی ضایعه و کنترل نرمال و –CSI۱۳۵

۳۰

۸

۲۲

#

*

۷۰۴۳۱۶

تصویربرداری مغزی فیزیولوژیک Perfusion MRI شامل پروتکل های مغز با و بدون،

T۲-EPI,T۱-EPI دینامیک برای روش DCE یا DSC

۲۱

۵ /۴

۵ /۱۶

#

*

۷۰۴۳۱۸

تصویربرداری مغزی TUMOR MAPPING MRI شامل پروتکل های مغز با و بدون، DWI/ADC,FLAIR یکی از روش های Perfusion یا MRS

۲۵

۵

۲۰

#

*

۷۰۴۳۲۰

تصویربرداری مغزی STOKE MAPPING MRI شامل پروتکل های مغزی با و بدون

MRA(۳D-TOF),CE-MRA,DSC Perfusion,DWI/ADC,FLAIR

۱۵

۴

۱۱

#

*

۷۰۴۳۲۲

تصویربرداری مغز SEIZURE MAPPING MRI شامل پروتکل های مغزی با و بدون ۳D-FLAIR

,DTI,DWI (بدون تراکتوگرافی)، ۳D-MPRage

۳۰

۸

۲۲

۷۰۹۱۰۶

خارج کردن فیلتر IVC

۵۰

۳۵

۱۵

#

*

+

۷۰۹۰۷۲

بازسازی و ارائه نقشه تصویری و کمی متابولیکی MRS و پرفیوژن و محاسبات کمی خارج از دستگاه و بازسازی تصاویر تخصصی در تصویربرداری های مغزی STROKE، TUMOUR، SEIZURE شامل ارزیابی تاریخچه بیماری و ثبت فرم نوروسایکولوژیک، پردازش دیتا، آنالیز محاسباتی دیتا خارج دستگاه، تهیه جداول کمی و تصاویر نهایی، اعتبارسنجی کیفی و کمی تصاویر نهایی و تهیه و تایید گزارش تکنیکی

۲۰

#

*

+

۷۰۹۰۷۰

ارائه تصویر سه بعدی به همراه گزارش آنالیز و محاسبات کمی تصاویر برای سی تی اسکن، SPECT/CT , PET/CT, MRI همراه با پردازش بعدی بر روی تصاویر با دستگاه تصویربرداری، کالیبراسیون و تنظیم پارامترهای تصویربرداری و نظارت حین تصویربرداری

۶

#

*

+

۷۰۹۰۷۴

بازسازی و ارائه تصاویر عملکردی FMRI و DTI شامل ارزیابی نوروسایکولوژیک و ثبت فرم مربوطه، ارائه آزمون عملکردی به بیمار در حین تصویربرداری، پردازش دیتا، آنالیز آماری دیتا خارج دستگاه، تهیه تصاویر نهایی، اعتبار سنجی کیفی و کمی تصاویر و تفسیر فیزیکی آنها در زمان تصویربرداری و زمان آنالیز، تهیه و تایید گزارش تکنیکی و لوکالیزاسیون و لترالیزاسیون نواحی فعالیت

۳۶

#

*

۷۰۶۰۳۰

اندازه گیری سلول های قرنیه یا اسپکولار مایکروسکوپی (ECC)؛ هر دو چشم

۴

۵ /۱

۵/ ۲

#

*

۷۰۶۰۳۵

تصویر برداری قرنیه (شامل توپوگرافی، پنتاکم، Zoywave, Itrace اُرب اسکن و سایر موارد مشابه)؛ هر چشم

۵ /۳

۵ /۱

۲

#

*

۷۰۶۰۴۰

تست دید بُعد و عمق چشم؛ هر دو چشم

۵ /۱

۵ /۰

۱

#

*

۷۰۶۰۴۵

تست ارزیابی میزان اشک؛ هر دو چشم به هر روش (هزینه کیت به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۲ /۲

۵ /۱

۷ /۰

#

*

۷۰۶۰۵۰

تست Worth؛ هر دو چشم

۵ /۱

۵ /۰

۱

#

*

۷۰۶۰۵۵

تست هست اسکرین (پرده هس)؛ هر دو چشم

۵ /۱

۵ /۰

۱

#

*

۷۰۶۰۶۰

اندازه گیری ضخامت قرنیه با اولتراسوند ORA؛ هر چشم

۲

۵ /۰

۵ /۱

#

*

۷۰۶۰۶۵

اندازه گیری ضخامت قرنیه با پاکی متری؛ هر دو چشم

۱

۵ /۰

۵/۰

#

*

۷۰۶۰۷۰

تست ارزیابی عصب چشم در بیماران گلوکوم (مانند GDX یا HTR و یا سایر موارد مشابه)؛ هر چشم

۵ /۳

۵ /۱

۲

#

*

۸۰۰۰۱۷

خون گیری در خلاء

(این کد با ضریب ریالی بخش دولتی قابل محاسبه وگزارش می باشد)

۲ /۰

۲ /۰

۰

#

*

۸۰۳۴۹۲

آنتی بادی IgM , IgG) Listeria) به روش الایزا؛ هر کدام

۳ /۱

۳ /۰

۱

#

*

۸۰۳۴۹۳

آنتی بادی IgM , IgG) Leptospri) به روش الایزا؛ هر کدام

۲ /۱

۶ /۰

۵ /۱

#

۸۰۰۸۴۷

Tacrolinous Level

۷ /۳

۵ /۱

۲ /۲

#

*

۸۰۷۰۲۷

Thin Prep) Pap Smear Liquid Base)

۵ /۳

۵ /۱

۲

#

۸۰۲۵۹۱

بررسی CD مارکرهای سیتوپلاسمیک به ازای هر مارکر به روش فلوسایتومتری

۷

۱

۶

#

*

۸۰۳۳۹۲

تست ۳ – ۱ بتاگلوکان

۱۷

۴

۱۳

#

۸۰۲۶۵۲

گلبول قرمز تراکم

۵ /۳

۱

۵ /۲

#

۸۰۲۶۵۴

پلاکت رندوم

۵ /۲

۱

۵ /۱

#

۸۰۲۶۵۶

پلاسما FFP

۲ /۲

۷ /۰

۵ /۱

#

۸۰۲۶۵۸

کرایوی خون

۲ /۲

۷ /۰

۵ /۱

#

۸۰۲۶۶۰

گلبول قرمز با حذف لکوسیت

۶

۲

۴

#

۸۰۲۶۶۲

پولد پلاکت با حذف لکوسیت

۱۳

۴

۹

#

۸۰۲۶۶۴

اشعه دادن فرآورده خونی

۲

۵ /۰

۵ /۱

#

۸۰۲۶۶۶

پلاسما فرزیس درمانی (هزینه ست مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت و درمان آموزش پزشکی به صورت جداگانه قابل محاسبه می باشد)

۸

۲

۶

#

۸۰۲۶۶۸

پلاکت فرزیس (هزینه ست مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت و درمان آموزش پزشکی به صورت جداگانه قابل محاسبه می باشد)

۸

۲

۶

#

۸۰۲۶۷۰

لوکوفرزیس درمانی (هزینه ست مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت و درمان آموزش پزشکی به صورت جداگانه قابل محاسبه می باشد)

۸

۲

۶

#

۸۰۲۶۳۵

فصد خون

۲ /۲

۷ /۰

۵ /۱

#

۸۰۲۶۷۴

فرآورده CMV_Negative (هزینه ست مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت و درمان آموزش پزشکی به صورت جداگانه قابل محاسبه می باشد)

۸

۲

۶

#

۸۰۲۶۷۶

گلبول قرمز شسته شده

۵

۲

۳

#

۸۰۲۶۷۸

اریتروفرزیس (هزینه ست مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت و درمان آموزش پزشکی به صورت جداگانه قابل محاسبه می باشد)

۸

۲

۶

#

۸۰۳۶۸۲

تست کوآنتی فرون (انتر فرون گاما)

۱۸

۴

۱۴

#

*

۸۰۳۶۸۴

تست گالاکتومانان

۱۷

۴

۱۳

#

*

۸۰۳۶۸۶

تست آلرژن ۳۰ پانلی

۱۶

۳

۱۳

#

*

۸۰۳۶۹۶

آدامز تست آنتی ژن یا آنتی بادی

۶

۱

۵

#

*

۸۰۳۶۹۷

۱,۳B- Ghucan

۲۰

۵

۱۵

#

*

۸۰۳۶۹۸

کریپتوکوکوس به روش لاتکس

۱۲

۳

۹

#

*

۸۰۹۰۶۱

کشت IVM

۴

۲

۲

#

*

۸۰۹۰۶۲

هچینگ جنین

۳

۵ /۱

۵ /۱

#

*

۸۰۹۰۶۳

Co-Culture تخمک یا جنین

۷

۳

۴

#

*

۸۰۹۱۹۲

انواع PGD مولکولی (به جز تالاسمی) تا ۴ جنین برای هر بیمار

۱۳۰

۲۰

۱۱۰

#

*

۸۰۹۱۹۳

انواع PGD مولکولی (به جز تالاسمی) هر جنین اضافه

۲۵

۵

۲۰

#

*

۸۰۹۱۹۴

انواع PGD مولکولی برای بیماری تالاسمی تا ۴ جنین برای هر بیمار

۱۰۵

۲۰

۹۰

#

*

۸۰۹۱۹۵

انواع PGD مولکولی برای بیماری هر جنین اضافه

۲۰

۴

۱۶

#

*

۸۰۹۱۹۶

پروسه میکروانجکشن تخمک برای هر بیمار

۷

۳

۴

#

*

۸۰۹۱۹۷

پروسه تلقیح آزمایشگاهی و باروری تخمک برای بیمار

۵

۵ /۲

۵ /۲

#

*

۸۰۹۱۹۸

تشخیص اسپرم از بافت بیضه به روش میکروسکوپی (Mic TEST)

۳

۵ /۱

۵ /۱

#

*

۹۰۰۰۰۰

درمان اتولوگوس سرم تراپی جهت بیماران مبتلا به کهیر مزمن

۵ /۳

#

۹۰۰۰۳۶

تزریق داروی ATG توسط پزشک

۵ /۱۲

#

۹۰۰۰۳۷

تزریق داروهای حساس و بیولوژیک آنتی بادی های مونوکلونال برای مثال ایمونوگلوبین داخل وریدی (IVIG) توسط پزشک

۷

#

۹۰۰۰۳۸

تزریق داروهای بی فسفوتاتها (برای مثال زومنا و پامیدرونات) پالس متیل پردنیزولون توسط پزشک یا تحت نظارت مستقیم

۵ /۳

#

۹۰۰۰۴۶

مشاوره روانپزشکی برای بیماران بستری

(شامل مصاحبه و معاینه تشخیصی، اقدمات [اقدامات] حفاظتی و مداخله در بحران و انتقال بیمار به بخش در صورت لزوم)

۹

۹۰۰۰۵۱

روان درمانی فردی، با رویکردهای مانند تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی ـ رفتاری، حمایتی و هیپنوتراپی توسط روان به ازای هر جلسه بیش از ۳۰ دقیقه (عمل مستقل)

۱۳

#

۹۰۰۰۹۱

خانواده درمانی، زوج درمانی، درمان زناشویی وسکس تراپی بیش از ۳۰ دقیقه توسط روانپزشک (عمل مستقل)

۹

#

۹۰۰۰۹۳

خانواده درمانی، زوج درمانی، درمان زناشویی و سکس تراپی بیش از ۳۰ دقیقه توسط پزشک

۱۳

#

۹۰۰۰۹۶

گروه درمانی با رویکردهای مانند تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی ـ رفتاری، حمایتی، توسط روانپزشک به ازای هر جلسه هر نفر در گروه­های ۸ تا ۱۲ نفر (عمل مستقل)

۵ /۳

#

*

۹۰۰۱۳۷

نوروفیدبک

۸

۵ /۵

۵ /۲

#

۹۰۰۲۲۱

گذاشتن رکتال تیوپ

۵۰ /۱

#

۹۰۰۴۷۱

ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان

۱

۷ /۰

۳ /۰

#

۹۰۰۵۰۱

آزمون پتانسیل های برانگیخته پایدار شنوایی، ASSR جامع یا محدود

۵

۵ /۳

۵ /۱

+

۹۰۰۶۷۴

استفاده از فیلتر وایر در اعمال آنژیوپلاستی در عروق بای پس شده و عروق محیطی

۲۲

۱۵

۷

۹۰۰۶۷۲

بالون آنژیوپلاستی، باز یا از طریق پوست عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل کاروتید، کلیوی یا عروق احشایی، اندام­ها، ریوی، آئورت، ایلیاک، فمورال ـ پوپلیتئال با تعبیه یک استنت (در هر رگ فقط یکبار قابل گزارش می باشد.)

۱۲۶

۹۰

۳۶

+

۹۰۰۶۷۳

بالون آنژیوپلاستی، باز یا از طریق پوست عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل کاروتید، کلیوی یا عروق احشایی، اندام ها، ریوی، آئورت، ایلیاک، فمورال ـ پوپلیتئال هر رگ اضافی دیگری غیر از رگ اول با تعبیه استنت

(این کد در هر رگ فقط یکبار قابل گزارش می باشد.)

۷۰

۵۰

۲۰

۹۰۰۶۷۶

آنژیوپلاستی Chronic Total Occlusion یا CTO به همراه تعبیه یک استنت بر اساس استاندارد و دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

۱۵۰

۱۱۰

۴۰

۹۰۰۶۷۷

آنژیوپلاستی Chronic Total Occlusion یا CTO و رتروگراد به همراه یک استنت بر اساس استاندارد و دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

۲۱۰

۱۵۰

۶۰

۹۰۰۶۷۸

آنژیوپلاستی Unprotected Left Main به همراه تعبیه یک استنت

۱۶۰

۱۲۰

۴۰

۹۰۰۷۳۶

اکوکاردیوگرافی معمولی حین پروسیجر دیگر

۱۵

۱۰

۵

+

۹۰۰۷۹۷

انجام کنتراست در حین اکوکاردیوگرافی

۷

۵

۲

#

۹۰۰۷۸۱

اکوکاردیوگرافی جنین قل اول

۱۸

۱۲

۶

#

۹۰۰۷۸۲

اکوکاردیوگرافی جنین، هر قل اضافه

۶

۴

۲

۹۰۰۹۰۶

ارزیابی الکتروفیزیولوژیک پیس میگر یک یا دو حفره ای به همراه آنالیز پروگرامینگ در زمان Implant اولیه یا Replacement

۲۱

۱۴

۷

#

۹۰۰۹۷۲

بررسی های فیزیولوژیک غیرتهاجمی شرایین اندام های فوقانی یاتحتانی، در یک سطح، دو طرفه (برای مثال شاخص های نسبت فشار مچ پا به بازو، آنالیز موج داپلر، پلتبسموگرافی حجمی، اندازه گیری فشار اکسیژن از طریق پوست)

۶

۴

۲

۹۰۰۹۷۴

ویزیت محدود اورژانس برای بیماران به سطح ۳ و ۴ تریاژ (ویزیت بیماران سطح ۵ تریاژ در اورژانس برابر ویزیت سرپایی می باشد (ویزیت سایر گروه های تخصصی برابر ویزیت سرپایی قابل محاسبه و اخذ می باشد.)

۸ /۲

#

۹۰۱۱۲۲

اندازه گیری فشار ماکزیمم دمی و بازدمی و پاسخ مرکز تنفس هایپر کاپنی (P۰, ۱, PIMAX, PEMAX)

۵ /۴

۳

۵ /۱

#

۹۰۱۱۲۳

اندازه گیری فشار ماکزیمم دمی و بازدمی و پاسخ مرکز تنفس هایپر کاپنی (P۰, ۱, PIMAX, PEMAX) همراه با Body Box

( هزینه گاز به صورت جداگانه قابل اخذ نمی باشد)

۱۲

۵

۷

#

۹۰۱۵۳۳

تجویز و نظارت برخوراندن شیمی درمانی خوراکی

۵ /۳

#

+

۹۰۱۶۴۶

دیاترمی

(در صورتی که خدمت دیاترمی جزء یکی از روش فیزیوتراپی در کد ۹۰۱۶۴۵ باشد این کد علاوه بر کد اصلی قابل محاسبه واخذ می باشد.)

۸ /۰

۳ /۰

۵ /۰

#

۹۰۱۶۶۲

ماساژ یا تمرین درمانی یا تکنیک های درمان دستی (برای مثال، حرکت دادن، دستکاری، درناژ دستی لنفاتیک ها و کشش دستی) به ازای هر جلسه

۳ /۱

+

۹۰۱۹۷۱

آرامبخشی و بی دردی جهت انجام خدمات درمانی PSA-mild در بخش اورژانس توسط متخصص طب اورژانس

۲

#

*

۹۰۱۹۰۵

ارائه مشاوره پزشکی در کمسیون­های پزشکی برای هر پزشک به ازای هر جلسه

۵ /۵

#

*

۹۰۲۰۱۵

مدیریت خدمات دارویی برای بیماران بستری به ازای هر روز بستری با رعایت استانداردهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (هزینه مکانیزاسیون به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد.

۱ /۰

۰۸ /۰

۰۲ /۰

#

*

۹۰۲۰۲۰

مدیریت خدمات دارویی برای نسخ سرپایی، با رعایت استانداردهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (این کد برای داروهای OTC قابل گزارش و اخذ نمی باشد.

(هزینه مکانیزاسیون به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد)

۱ /

۰۸ /۰

۰۲ /۰

#

*

۹۰۲۰۲۱

مدیریت خدمات دارویی برای داروهای OTC

(هزینه مکانیزاسیون به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد)

۰۱ /۰

۰۱ /۰

۰

#

*

۹۰۲۰۲۲

مدیریت خدمات دارویی برای داروهای ترکیبی، به ازای هر نسخه با رعایت استانداردهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (هزینه مکانیزاسیون به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد) (این کد با کد ۹۰۲۰۲۰ قابل گزارش و محاسبه نمی باشد.)

۱۵ /۰

۱۲ /۰

۳ /۰

#

*

۹۰۲۱۰۰

معاینه جامع بدو استخدام شاغلین

۵ /۲

#

*

۹۰۲۱۰۵

معاینه جامع دوره ای شاغلین

۲ /۲

#

*

۹۰۲۱۱۰

Test Step برآورد توان فیزیکی فرد

۳

#

*

۹۰۲۱۱۵

طراحی و تعیین بسته سلامت شغلی برای ایستگاه های کاری به ازاء هر Work Staiton

۳

#

*

۹۰۲۱۲۰

تکمیل فرمها و پرونده سلامت شغلی شاغل

۶ /۰

#

*

۹۰۲۱۲۵

تعیین محدودیت شغلی و تجویز Job Modification

۷

#

*

۹۰۲۱۳۰

تجمع داده­های بالینی و پاراکلینیک و تعیین مناسب شغلی (for work evaluation Fitness) و اعلام نظر نهایی

۴

#

*

۹۰۲۱۳۵

ارزیابی توانایی بازگشت به کار

۸

#

*

۹۰۲۱۴۰

Through survey walk در واحدهای شغلی کمتر از ۱۰۰ نفر معادل ۱ و احد برای هر شاغل و بالاتر از ۱۰۰ نفر به ازای هر شاغل ۵ /۰ واحد

۵ /۲

#

*

۹۰۲۱۴۵

ارائه مشاوره و تعیین Impairment ارگانهای مختلف بدن و تجمیع آن با استفاده از AMA Guide برای شاغلین

۷

#

*

۹۰۲۱۵۰

ارائه مشاوره و تعیین ارتباط بیماری با شغل فرد به درخواست مراجع معتبر

۱۵

#

*

۹۰۲۱۵۵

ارزیابی و تعیین کیفی مواجهات شغلی فرد

۷۵ /۰

#

*

۹۰۲۱۶۰

ارزیابی و تعیین Occupational Disability

۷

#

*

۹۰۲۱۶۵

ارزیابی پاسخ راه های هوایی به تجویز برونکودیلاتور استنشاقی

۵

#

*

۹۰۲۱۷۰

بررسی عملکرد ریوی Pre and Post Work Shift جهت ارزیابی تاثیر مواجهات شغلی بر عملکرد ریوی

۶

#

*

۹۰۲۱۷۵

انجام و تفسیر اکتی گرافی (به همراه تامین ابزار) جهت بررسی ارتباط خواب و شیفت کاری و تعیین توانایی انجام شیفت کاری به ازای هر ۲۴ ساعت

۶

۴

۲

#

*

۹۰۲۱۸۰

انجام و تفسیر هر کدام از تست های ارزیابی بالینی شیفت کاری و اختلالات خواب همانند Stop Bang

۵ /۱

#

*

۹۰۲۱۸۵

انجام و تفسیر هر کدام از پرسشنامه های کمی و کیفی تخصصی شغلی همانند Job Satisfaction

۱ /۲

#

*

۹۰۲۱۹۰

تجویز و Fitting وسایل حفاظت فردی همانند Respirator

۳

#

*

۲۰۵۰۵۰

سینووکتومی شیمیایی مفاصل از طریق سوزن

۳

#

*

۱۰۰۶۲۹

انجام و تفسیر تست پاترژی (تست بهجت ـ Behcet test )

۲

#

*

۱۰۰۶۲۷

انجام و تفسیر کاپیلرسکوپی به منظور تشخیص رینود ثانویه

۳

#

*

۱۰۰۰۹۲

پانچ بیوپسی پوست، منفرد یا متعدد

۴

۳

۱

#

*

۹۰۰۳۴۲

امبلیوتراپی یا اورتوپتیک به ازای هر جلسه

۲

۲ /۱

۸ /۰

#

*

۹۰۳۰۰۰

برگزاری کلاس آمادگی برای زایمان از هفته ۲۰ تا ۳۷ بارداری به ازای هر جلسه فردی ۹۰ دقیقه

۳ /۲

#

*

۹۰۳۰۰۵

برگزاری کلاس آمادگی برای زایمان از هفته ۲۰ تا ۳۷ بارداری به ازای هر جلسه گروهی ۹۰ دقیقه به ازای هر بیمار (حداقل ۵ و حداکثر ۱۰ نفر)

۵۰ /۰

#

*

۹۰۳۰۱۰

حضور مامای DOULA به همراه مددجو در کلاس های آمادگی زایمان از هفته ۲۰ تا ۳۷ بارداری؛ هر جلسه ۹۰ دقیقه ای

۱

#

*

۹۰۳۰۱۵

حضور مامای DOULA در منزل برای فاز نهفته زایمان؛ هر تعداد ساعت ارائه خدمت

۲

#

*

۹۰۳۰۲۰

حضور مامای DOULA در اتاق لیبر به ازای هر ساعت ارائه خدمت

۷ /۱

#

*

۹۰۳۰۲۵

حضور مامای DOULA پس از زایمان (مراقبت از مادر و نوزاد و آموزش شیردهی) برای هر تعداد ساعت ارائه خدمت

۲

ویژگی

کد ملی

شرح کد

ارزش نسبی

#

۱۰۰۰۱۵

جراحی آکنه (برای مثال مارسوپیالیزاسیون، باز کردن یا برداشت چندین میلیاء ، کومدون ها، کیست و یا پوستول) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد)

۳

#

۱۰۰۰۹۰

نمونه برداری پوست، بافت زیرجلدی و /یا بافت مخاطی (شامل ترمیم اولیه)، منفرد یا متعدد

۵

#

۱۰۰۰۹۵

برداشتن تکمه های پوستی، متعدد (تکمه های فیبروکوتانئوس) در هر جای بدن؛ با هر تعداد ضایعه

۵۰ /۴

#

۱۰۰۱۳۰

کوتاه کردن (trimming) ناخن دیستروفیک برای اهداف درمانی (مانند بیماران دیابتیک)؛ هر تعداد (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد)

۵۰ /۰

#

۱۰۰۱۳۵

برداشتن با یا بدون دبریدمان ناخن با یا بدون تخلیه هماتوم ناخن

(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد)

۲

#

۱۰۰۱۶۵

تزریق، داخل ضایعات؛ اولین ضایعه

۵۰ /۱

#

*

۱۰۰۱۷۰

خالکوبی، داخل جلدی با استفاده از رنگدانه غیرمحلول جهت تصحیح رنگ ضایعه پوستی، شامل میکروپیگمانتاسیون با هر میزان سانتیمتر مربع

۱۵

۱۰۰۱۹۰

خارج کردن اکسپندر (های) بافتی بدون گذاشتن پروتز؛ هر ناحیه آناتومیک (جهت گزارش فلپ پوستی از کد های ۱۰۰۲۹۰ تا ۱۰۰۳۰۰ و جهت فلپ های عضلانی ـ فاشیایی از کد ۱۰۰۳۸۵ استفاده شود)

۲۰

#

۱۰۰۲۳۵

ترمیم ثانویه زخم جراحی یا بازشدگی زخم؛ وسیع یا عارضه دار شده

۳

۱۰۰۲۹۰

جابجایی یا انتقال بافت مجاور هر ناحیه از بدن؛ تا ۱۰ سانتیمتر مربع

۵ /۳۰

۱۰۰۲۹۵

جابجایی یا انتقال بافت مجاور هر ناحیه از بدن؛ ۱۰ تا ۳۰ سانتیمتر مربع

(برای پلک، تمام ضخامت، به کد های ۶۰۲۵۷۵ به بعد مراجعه گردد.)

۳۸

۱۰۰۳۰۰

تغییر محل بافت اطراف ضایعه یا ترمیم برای نقص بافتی ۳۰ سانتیمتر مربع یا بیشتر، غیرمعمول یا عارضه دار

۴۸

۱۰۰۳۲۵

گرافت پوستی اسپلیت در اندام تنه، اندام تحتانی و فوقانی مبنای محاسبه؛ اولین ۱۰۰ سانتیمتر مربع یا کمتر، یا ۱ % از سطح بدن شیرخواران و کودکان (به جز کد ۱۰۰۳۲۰) (برای برداشت پوست جهت گرافت کد جداگانه ای قابل محاسبه و اخذ نمی باشد) (کد تعدیلی ۶۳ به طور جداگانه قابل محاسبه وگزارش می باشد)

۹ /۳۹

۱۰۰۳۸۵

فلپ عضلانی، عضلانی پوستی، فاشیایی پوستی (برای مثال عضله تمپورالیس، ماستر، استرنوکلید و ماستوئید، لواتور اسکاپولا)؛ در تنه، اندام فوقانی، اندام تحتانی

(اعمال این کد مربوط به محل دهنده فلپ عضلانی، عضلانی ـ پوستی یا فاشیایی ـ پوستی می باشد)

۶۵

۱۰۰۳۹۰

فلپ جزیره ای یا عصبی عروقی پایدار

۴۰

۱۰۰۴۰۰

گرافت؛ پیوند مرکب (برای مثال ضخامت کامل گوش خارجی یا پره بینی)، شامل بستن اولیه محل دهنده

۳۵

*

۱۰۰۴۵۰

ریتیدکتومی؛ پیشانی

۴۵

*

۱۰۰۴۵۵

ریتیدکتومی؛ خطوط چین بین دو ابرو یا گردن با تقویت پلاتیسما (فلپ پلاتیسمایی، (P-Flap

۲۵

*

۱۰۰۴۶۰

ریتیدکتومی گونه، چانه، گردن و گیجگاه؛ هر ناحیه آناتومی

۶۰

*

۱۰۰۴۶۵

ریتیدکتومی فلب عضلانی ـ آپونوروزی سطحی (SMAS)

۶۰

*

۱۰۰۴۷۰

اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی اضافی در شکم شامل (لیپکتومی)، یا ران، ساق، هیپ، باسن؛ هر ناحیه آناتومی

(تنها در خصوص آبدومینوپلاستی درمانی که طبق استاندارد و دستورالعمل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، جنبه درمانی داشته باشد، تحت پوشش بیمه پایه است)

۵۰

*

۱۰۰۴۷۱

اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی اضافی در شکم (آبدومینوپلاستی)

(تنها در خصوص آبدومینوپلاستی درمانی که طبق استاندارد و دستورالعمل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، جنبه درمانی داشته باشد، تحت پوشش بیمه پایه است)

۵ /۸۲

*

۱۰۰۵۲۰

برداشتن چربی با استفاده از لیپوساکشن؛ سر و گردن

۱۲

#

*

۱۰۰۶۰۰

کوتریزاسیون شیمیایی برای بافت گرانولاسیون، نسج برجسته، سینوس یا فیستول؛ هر تعداد ضایعه

(کد ۱۰۰۶۰۰ همراه با کدهای مربوط به برداشتن یا اکسیزیون همان ضایعه گزارش نگردد)

۴

#

۱۰۰۶۰۵

تخریب ضایعات بدخیم و زگیل های تناسلی مثل کوندیلوماها در ناحیه تناسلی، کشاله ران و مقعد به هر تعداد با روش الکتروسرجری

۱۲

۱۰۰۶۱۰

جراحی شیمیایی میکروگرافیک (Mohs Micrographic Technique)؛ مرحله اول با هر تعداد نمونه

۳۵

۲۵

۱۰

۱۰۰۶۱۵

جراحی شیمیایی میکروگرافیک (Mohs Micrographic Technique)؛ مرحله دوم به بعد؛ هر مرحله با هر تعداد نمونه

۲۰

۱۴

۶

۱۰۰۶۴۵

انجام تزریق برای داکتوگرام یا گالاکتوگرام پستان (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می گردد.)

۵ /۲

۱۰۰۷۵۵

ماموپلاستی، کوچک کردن پستان (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می شود)

۶۰

*

۱۰۰۷۶۵

گذاشتن یا خارج کردن پروتز پستان زیر بافت پستان

۳۳

*

۱۰۰۷۸۰

بازسازی یا تصحیح نوک پستان به هر دلیل

۳۵

۲۰۰۰۵۰

تزریق داخل مجرای سینوس (فیستوگرافی)؛ درمانی یا تشخیص (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می گردد)

۳

#

۲۰۰۰۶۰

تزریق تاندون، غلاف سپنویوم و نقاط تریگر عضلات

۹ /۲

#

۲۰۰۰۶۵

آسپیراسیون و یا تزریق، مفصل کوچک یا بورس (مانند انگشتان دست یا پا) (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می گردد)

(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد)

۵ /۱

۲۰۰۱۰۵

خارج کردن پیچ یا پین عمقی به هر روش و به هر تعداد

۸

۲۰۰۲۲۵

برداشتن رادیکال تومور (برای مثال تومور بدخیم)، بافت نرم صورت یا پوست سر

۱۳

۲۰۰۲۴۵

اکسیزیون تومور خوشم خیم یا کیست ماگزیلا یا زایگوما از طریق انوکلئاسیون و کورناژ

۳۵

۲۰۰۲۷۵

رزکسیون رادیکال تومور بدخیم مندیبل (برای گرافت استخوانی، کد ۲۰۰۵۲۵ استفاده گردد)

۶۰

۲۰۰۳۰۰

کندیلکتومی، مفصل تمپورمندیبولار

۵۵

۲۰۰۳۰۵

منیسککتومی ناقص یا کامل مفصل تمپورومندیبولار

۳۰

۲۰۰۳۱۰

کورونوئیدکتومی

۴۰

*

۲۰۰۳۶۵

ژنیوپلاستی، یا استئوتومی اسلایدینگ (یک یا چند قطعه) چانه، با اتوگرافت، آلوگرافت به وسیله پروتز (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد)

۳۲

*

۲۰۰۳۷۰

استئوتومی اسلایدینگ چانه، قطعه منفرد

۵۰

*

۲۰۰۴۰۵

بازسازی میان صورت، Lefort ۱ ؛ یک قطعه، دو قطعه یا سه قطعه، انتقال قطعه در هر جهتی (برای مثال سندرم صورت دراز) بدون گرافت استخوان

۱۰۰

۲۰۰۴۶۵

بازسازی دیواره های اوربیت (حداقل دو دیواره شامل دیواره داخلی و کف)، لبه ها، پیشانی و مجموعه نازواتموئید و به دنبال اکسیزیون داخل و خارج جمجه ای در یک تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)، با چند اتوگرافت، تمام سطح؛ گرافت استخوانی کمتر از ۴۰ سانتیمتر مربع

۱۶۰

۲۰۰۴۷۰

تمام سطح، گرافت استخوانی بیشتر از ۴۰ و کمتر از ۸۰ سانتیمتر مربع

۱۸۰

۲۰۰۴۷۵

تمام سطح، گرافت استخوانی بیشتر از ۸۰ سانتیمتر مربع

۲۰۰

۲۰۰۴۸۰

بازسازی میان صورت، استئوتومی ها (به جز انواع Lefort) و گرافت های استخوانی (شامل تهیه اتوگرافت)

۱۰۰

۲۰۰۴۸۵

بازسازی راموس مندیبل، به صورت استئوتومی افقی، عمودی C یا L، بدون گرافت استخوان

۱۱۰

۲۰۰۴۹۰

با گرافت استخوان (همراه با تهیه گرافت)

۱۳۰

۲۰۰۴۹۵

بازسازی راموس و یا تنه مندیبل، اسپلینت ساژینال یک طرفه یا دو طرفه، بدون فیکساسیون ریجید داخلی

۱۰۰

۲۰۰۵۰۰

با فیکساسیون ریجید داخلی

۱۲۵

۲۰۰۵۴۵

بازسازی مندیبل، خارج دهانی یا داخل دهانی با (Reconstruction Plate) بدون گرافت استخوانی

۱۱۰

۲۰۵۵۵

بازسازی کندیل مندیبل همراه با اتوگرافت های غضروف و استخوان (شامل تهیه گرافت) (برای مثال برای میکروزومی همیفاشیال) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد کد * محسوب می گردد)

۱۵۰

۲۰۰۵۶۰

بازسازی مندیبل یا ماگزیلا، کاشت اندوستئال، (برای مثال تیغه یا سیلندر) ناقص شامل ایمپلنت های خارج دهانی

۵۲

۲۰۰۵۶۲

بازسازی مندیبل یا ماگزیلا، کاشت اندوستئال، کامل

۷۲

۲۰۰۵۷۵

استئوتومی پری اوربیتال برای هایپرتاوریسم اوربیت، همراه با گرافت استخوان؛ دسترسی خارج جمجمه ای

۱۸۵

۲۰۰۵۸۰

استئوتومی پری اوربیتال برای هایپرتاوریسم اوربیت، همراه با گرافت استخوان؛ ترکیبی از دسترسی خارج و داخل جمجمه ای (کد دیگری با این کد قابل گزارش و محاسبه نمی باشد.)

۳۰۰

*

۲۰۰۶۰۰

بزرگ کردن گونه با پروتز (برای بزرگتر کردن گونه با گرافت استخوان از کد ۲۰۰۵۲۵ استفاده گردد)

۴۰

۲۰۰۵۸۵

همراه با جلوآوردن پیشانی

۲۲۰

۲۰۰۵۹۰

تغییر محل اوربیت، استئوتومی پری اوربیتال، یک طرفه، همراه با گرافت استخوان؛ دسترسی خارج جمجمه ای

۱۹۰

۲۰۰۵۹۵

ترکیبی از دسترسی خارج و داخل جمجمه ای

۲۰۰

*

۲۰۰۵۷۰

بازسازی قوس زایگوما و حفره گلنوئید یا بازسازی اوربیت با استئوتومی (خارج جمجه ای و همراه باگرافت های استخوانی (شامل تهیه اتوگرافت)

۹۰

۲۰۰۶۳۵

درمان بسته شکستگی بینی با مانیپولاسیون با یا بدون تثبیت

۱۰

۲۰۰۶۴۵

درمان باز شکستگی بینی همراه با فیکساسیون اسکلتال داخلی و یا خارجی، و با یا بدون شکستگی سپتوم

(کدهای دیگر مرتبط با جراحی بینی، با این کد قابل گزارش و محاسبه نمی باشد)

۲۵

۲۰۰۶۵۰

درمان بسته شکستگی سپتوم بینی با یا بدون ثابت کردن

۱۲

۲۰۰۶۵۵

درمان باز شکستگی سپتوم بینی با یا بدون ثابت کردن

۱۶

۲۰۰۶۶۵

درمان شکستگی پیچیده نازواتموئید از طریق پوست، با فیکساسیون به وسیله اسپلینت سیم یا Headcap ، شامل ترمیم لیگمان های کانتال و یا دستگاه نازولاکریمال

۵۰

۲۰۰۷۱۰

درمان باز شکستگی فرورفته گونه شامل قوس زایگوما و تریپودمالار (برای روش Gilles و موارد مشابه آن)

۳۵

۲۰۰۷۱۵

درمان باز شکستگی های پیچیده ناحیه گونه شامل قوس زایگوما و تریپود مالار (برای مثال خرد شده یا همراه با درگیری سوراخ اعصاب جمجمه ای)، با فیکساسیون داخلی و روش های جراحی متعدد

۱۰۰

۲۰۰۷۲۵

درمان باز شکستگی کف اوربیت (از نوع Blow out) با سه روش دسترسی از طریق ترانس آنترال (روش کالدول ـ لوک)، روش پری اوربیتال و روش مرکب

۶۵

۲۰۰۷۳۰

روش پری اوربیتال همراه با پروتز آلوپلاستیک یا پروتزهای دیگر

۷۵

۲۰۰۷۳۵

روش پری اوربیتال همراه با گرافت استخوانی

۸۵

۲۰۰۷۴۵

درمان باز شکستگی اوربیت به جز Blow out با یا بدون پروتز

۶۰

۲۰۰۷۵۰

با گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد.)

۱۰۰

۲۰۰۷۶۰

درمان باز شکستگی کام یا ماگزیلا (Lefort ۱) یا عارضه دار (خرد شده یا همراه با درگیری سوراخ اعصاب جمجمه ای) با دسترسی های متعدد

۱۰۰

۲۰۰۷۷۰

درمان باز جداشدگی کرانیوفاشیال (۳ Lefort) با استفاده از روش های متعدد

۱۶۵

۲۰۰۷۸۵

عارضه دار، روش های دسترسی جراحی متعدد، فیکساسیون داخلی همراه با گرافت استخوانی (شامل تهیه گرافت)

در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد)

۱۸۵

۲۰۰۸۱۵

درمان باز شکستگی مندیبل همراه با فیکساسیون خارجی

۳۵

۲۰۰۸۲۰

درمان باز شکستگی مندیبل، بدون فیکساسیون بین دندانی

۴۰

۲۰۰۸۲۵

درمان باز شکستگی مندیبل، با فیکساسیون بین دندانی

۵۰

۲۰۰۸۳۰

درمان باز شکستگی کندیل مندیبل

۴۵

۲۰۰۸۳۵

درمان باز شکستگی پیچیده مندیبل به وسیله روش های دسترسی متعدد جراحی شامل فیکساسیون داخلی، بین دندانی و یا سیم بندی دندان مصنوعی یا اسپلینت

۱۱۰

۲۰۰۸۵۰

درمان باز دررفتگی تمپوروماندیبولار

۴۷

۲۰۰۸۶۵

درمان باز شکستگی هیوئید

۳۵

۲۰۰۸۷۵

انسیزیون و درناژ هماتوم یا آبسه عمقی، بافت نرم گردن یا قفسه سینه

۱۰

۲۰۰۸۸۵

انسیزیون عمقی، با بازکردن کورتکس استخوان (برای مثال برای آبسه استخوان یا استئومیلیت)، توراکس

۱۵

۲۰۰۸۹۵

اکسیزیون تومور؛ عمقی، زیرفاشیایی، داخل عضلانی

۲۵

۲۰۰۹۱۵

برداشتن رادیکال جناغ

۸۰

۲۰۰۹۳۵

قطع استرنوکلایدوماستوئید برای تورتیکولی، عمل باز، با یا بدون گچ گیری یک سر عضله

(برای قطع اعصاب اکسسوری نخاع و اعصاب گردنی به کدهای ۶۰۱۲۲۵ و ۶۰۱۶۶۰ مراجعه گردد)

۲۵

۲۰۰۹۴۰

ترمیم و بازسازی پکتوس اکسکاواتوم یا کاریناتوم؛ باز

۶۵

۲۰۰۹۸۰

اکسیزیون ناقص جزء مهره ای خلفی (برای مثال زائده شوکی، لامیناء یا فاست) برای ضایعات داخل استخوانی، یک سگمان مهره ای؛ گردنی، پشتی یا کمری

۵ /۳۸

+

۲۰۰۹۸۵

هر سگمان جزء مهر ای یا جسم مهره ای اضافه (به صورت مجزا به علاوه کد اصلی گزارش گردد)

۸

۲۰۰۹۹۰

اکسیزیون ناقص جسم مهره ای برای ضایعات داخل استخوانی، بدون دکمپرسیون نخاع یا ریشه (های) عصبی، یک سگمان مهره ای؛ گردنی، پشتی، کمری

۵۰

+

۲۰۰۹۹۵

هر سگمان جزء مهره ای یا جسم مهره ای اضافه

۸

۲۰۱۰۰۰

استئوتومی ستون مهره، دسترسی خلفی یا خلفی ـ جانبی یک سگمان مهرهای؛ گردنی، پشتی، کمری

۸۸

+

۲۰۱۰۰۵

هر سگمان مهره ای اضافه

۲۰

۲۰۱۰۳۵

درمان باز و یا جااندازی شکستگی و یا دررفتگی مهره، دسترسی خلفی، یک مهر شکسته یا سگمان دررفته؛ گردنی، پشتی، کمری

۷۳

+

۲۰۱۰۴۰

هر مهره شکسته یا سگمان دررفته اضافه

۲ /۱۵

۲۰۱۰۵۰

ورنبروپلاستی، از طریق پوست، یک جسم مهره ای، تزریق یک یا دو طرفه؛ توراسیک، کمری

۱۰۰

۷۰

۳۰

+

۲۰۱۰۵۵

هر جسم مهره ای پشتی یا کمری اضافه

(به صورت مجزا به علاوه کد اصلی گزارش گردد)

۳۰

۲۰

۱۰

۲۰۱۰۶۰

بزرگ کردن مهره از راه پوست، شامل درست کردن حفره (همراه با جاگذاری شکستگی با یا بدون بیوپسی استخوان) با استفاده از وسیله مکانیکی، یک تنه مهره، کانولاسیون یک یا دو طرفه (مثل بالون کیفوپلاستی)؛ توراسیک یا کمری

۱۲۰

۹۰

۳۰

+

۲۰۱۰۶۵

هر جسم مهره ای پشتی یا کمری اضافه

(به صورت مجزا به علاه کد اصلی گزارش گردد)

۳۹

۲۶

۱۳

۲۰۱۱۴۵

آترودز، قدامی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری تا ۳ سگمان مهره ای

۹۰

۲۰۱۱۵۰

آترودز، قدامی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری بین ۴ تا ۷ سیگمان مهره ای

۱۰۵

۲۰۱۱۵۵

آترودز، قدامی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری ۸ سگمان مهره ای یا بیشتر

۱۲۰

۲۰۱۱۶۰

کیفکتومی، اکسپوژر دورتادور ستون مهره و برداشتن سگمان (های) مهره ای (شامل تنه و المان (های) خلفی)؛ یک یا ۲ سگمان

۱۱۳

۲۰۱۱۶۵

کیفکتومی، اکسپوژر دورتادور ستون مهره و برداشتن سگمان (های) مهره ای (شامل تنه و المان (های) خلفی)؛ ۳ سگمان یا بیشتر

۱۲۵

۲۰۱۱۷۰

اکسپلوراسیون فیوژن ستون فقرات

۴۲

۲۰۱۱۸۵

وسیله گذاری سگمانی در خلف ستون فقرات (برای مثال فیکساسیون پدیکول، میله های دوتایی با قلاب های متعدد سیم های ساب لامینال)؛ تا ۵ سگمان مهره ای

۵۶

+

۲۰۱۱۹۵

فیکساسیون لگن (اتصال انتهای تحتانی وسایل به ساختمان استخوانی لگن) به جز ساکروم

۴ /۲۰

۲۰۱۲۱۵

برداشن وسایل کارگذاری شده خلفی ستون فقرات

۳۵

۲۰۱۲۲۰

برداشتن وسایل کارگذاری شده قدامی ستون فقرات

۵۶

۲۰۱۲۹۵

کورتاژ کیست یا تومور خوش خیم پروگزیمال هومروس با یا بدون گرافت

۳۵

۲۰۱۳۶۰

انتقال عضله، هر نوع، شانه یا بالای بازو، منفرد یا متعدد

۵۸

۲۰۱۳۷۵

ترمیم پارگی کاف عضلانی ـ تاندونی (برای مثال کاف روتاتور) باز؛ حاد یا مزمن

(برای جراحی آرتوسکوپیک از کد ۲۰۴۷۲۵ استفاده گردد)

۴۶

۲۰۱۳۸۰

آزاد کردن لیگامان کوراکوآکرومیال با یا بدون آکرومیوپلاستی

(برای جراحی آرتوسکوپیک از کد ۲۰۴۷۲۰ استفاده گردد)

۳۷

۲۰۱۳۸۵

بازسازی پارگی کامل کاف روتاتور شانه، مزمن (شامل آکرومیوپلاستی)

۵۰

۲۰۱۳۹۰

تنودز تاندون بلند عضله دو سر

۳۷

۲۰۱۳۹۵

رزکسیون یا گرافت تاندون بلند عضله دو سر

۳۹

۲۰۱۴۰۰

کپسولورافی قدامی، عمل Putti - Platt یا عمل Magnuson؛ با ترمیم لابروم (عمل Bank art // هر نوع، همراه با بلوک استخوان با انتقال زائده کوراکوئید // مفصل گلنوهومرال، خلفی، با یا بدون بلوک استخوان، هر نوع ناپایداری چند جهتی

(برای جراحی آرتروسکوپیک از کد ۲۰۴۶۲۰ استفاده گردد)

۵۴

۲۰۱۴۰۵

کپسولورافی قدامی، هر نوع، همراه با بلوک استخوان

۵۵

۲۰۱۴۱۵

آرتوپلاستی کامل شانه

۷۵

۲۰۱۴۵۰

درمان باز شکستگی اسکاپولا (تنه، گلنوئید یا آکرومیون) با یا بدون فیکساسیون داخلی

۳۶

۲۰۱۴۶۰

درمان باز شکستگی پروگزیمال هومروس (گردن جراحی یا آناتومیک) با فیکساسیون داخلی در صورت انجام، شامل ترمیم توبروزیته (ها) در صورت انجام

۴۵

۲۰۱۴۹۵

درمان باز دررفتگی شانه با شکستگی توبروزیته بزرگ هومروس یا شکستگی گردن آناتومیک یا گردن جراحی شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام

۳۲

۲۰۱۶۳۵

با جلوآوردن اکستانسور

۴۰

۲۰۱۶۴۰

تنولیژ عضله تریسپس

۲۸

۲۰۱۶۴۵

ترمیم تاندون یا عضله بازو یا آرنج، هر تاندون یا عضله، اولیه یا ثانویه (به جز روتاتور کاف)

۳۲

۲۰۱۶۵۰

اتصال مجدد تاندون پاره شده عضله دو سر یا سه سر، دیستال، با یا بدون گرافت تاندون

۴۰

۲۰۱۷۰۰

ترمیم عدم جوش خوردگی یا بدجوش خوردگی هومروس؛ بدون گرافت یا با اتوگرافت ایلیاک یا غیره (شامل تهیه گرافت) (برای پروگزیمال رادیوس و یا اولنا به کد ۲۰۲۰۷۰ مراجعه گردد)

۵۰

۲۰۱۷۲۵

درمان باز شکستگی تنه هومروس با فیکساسیون با یا بدون سرکلاژ

۴۵

۲۰۱۷۳۰

فیکساسیون شکستگی اکسترا آرتیکولار سوپراکندیلار هومروس باز یا بسته

۳۵

۲۰۱۷۴۰

درمان باز شکستگی دیستال هومروس داخل مفصلی

۵۶

۲۰۱۷۴۵

درمان باز کندیلها یا اپی کندیلهای دیستال هومروس

۳۰

۲۰۱۷۷۰

درمان باز شکستگی دررفتگی نوع Monteggia در آرنج (شکستگی انتهای پروگزیمال اولنا با دررفتگی سر رادیوس) شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام

۴۵

۲۰۱۷۸۵

درمان باز شکستگی سر یا گردن رادیوس، شامل فیکساسیون داخلی یا اکسیزیون سر رادیوس در صورت انجام؛ با جایگذاری پروتز سر رادیوس

۳۵

۲۰۱۷۹۵

درمان بازشکستگی اولنا، انتهای پروگزیمال (برای مثال زائده اولکرانون یا زوائد کرونوئید) شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام

۳۱

۲۰۱۸۰۵

آمپوتاسیون بازو، از وسط هومروس؛ با بستن اولیه زخم // باز، حلقوی (گیوتین) // بستن ثانویه یا اصلاح اسکار // آمپوتاسیون مجدد // با کارگذاری ایمپلنت

۳۳

۲۰۱۹۷۰

ترمیم تاندون یا عضله فلکسور ساعد و یا مچ؛ اولیه یا ثانویه، هر تاندون یا عضله

۳۵

۲۰۱۹۸۰

ترمیم تاندون یا عضله اکستانسور ساعد و یا مچ؛ اولیه یا ثانویه، هر تاندون یا عضله

۳۰

۲۰۱۹۹۵

طویل کردن یا کوتاه کردن تاندون اکستانسور با فلکسور ساعد و یا مچ، منفرد، هر تاندون

۲۵

۲۰۲۰۴۵

استئوتومی رادیوس با اولنا

۴۲

۲۰۲۰۵۰

استئوتومی رادیوس و اولنا

۵۰

۲۰۲۰۵۵

استئوتومیهای متعدد رادیوس و یا اولنا

۵۶

۲۰۲۰۷۰

ترمیم بدجوش خوردن یا جوش نخوردن رادیوس و /یا اولنا

۵۲

۲۰۲۱۲۰

درمان بسته شکستگی تنه رادیوس و یا اولنا؛ با یا بدون مانیپولاسیون

۱۳

۲۰۲۱۲۵

درمان بازشکستگی اولنا شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام

۳۲

۲۰۲۱۳۵

درمان بازشکستگی تنه رادیوس با فیکساسیون داخلی و یا خارجی با یا بدون درمان بسته در رفتگی مفصل رادیواولنار دیستال (شکستگی – در رفتگی گالزی) با یا بدون فیکساسیون اسکلتی از طریق پوست

۲ /۳۴

۲۰۲۱۴۰

درمان بازشکستگی تنه رادیوس با فیکساسیون داخلی و یا خارجی و درمان باز دررفتگی مفصل رادیواولنار دیستال (شکستگی – در رفتگی گالزی) با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی شامل ترمیم کمپلکس فیبروکارتیلاژ تری انگولار

۳۸

۲۰۲۱۴۵

درمان بازشکستگی تنه رادیوس و اولنا شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام

۴۵

۲۰۲۱۵۵

شکستگی دیستال رادیوس درمان با فیکساسیون داخلی (برای مثال نوع کالیس یا اسمیت)

۳۲

۲۰۲۱۵۶

شکستگی دیستال رادیوس درمان بسته با پین یا اکسترنال فیکساتور

۲۸

۲۰۲۲۲۵

درمان باز شکستگی در رفتگی ترانس اسکافوپریلونار

۳۵

۲۰۲۲۴۵

آمپوتاسیون ساعد، از وسط رادیوس و اولنا؛// باز، حلقوی (گیوتین) // بستن ثانویه یا اصلاح اسکار// آمپوتاسیون مجدد

۴۰

۲۰۲۵۶۵

ترمیم سینداکتیلی (پرده بین انگشتی)، هر فضای پرده؛ با فلپ پوستی و گرافت

۵۰ /۴۷

۲۰۲۵۷۰

ترمیم سینداکتیلی (پرده بین انگشتی)، هر فضای پرده؛ پیچیده (شامل استخوان و ناخن)

۶۵

۲۰۲۵۸۵

ترمیم دست شکاف دار Cleft Hand

۶۵

۲۰۲۷۶۵

رزکسیون رادیکال تومور بافت نرم لگن یا ناحیه هیپ (سرطان بدخیم)

۴۷

۲۰۲۷۸۰

اکسیزیون کیست استخوان یا تومور خوش خیم لگن؛ عمقی لگن یا ناحیه هیپ با یا بدون گرافت

۳۸

۲۰۲۸۲۰

خارج کردن پروتز هیپ با یا بدون جاگذاری اسپیسر

۶۰

۲۰۲۸۵۵

همی آرتروپلاستی هیپ، ناقص (برای مثال پروتز تنه فمور Stem ، آرتروپلاستی دو قطبی)

۵۵

۲۰۲۸۶۰

آرتروپلاستی کامل هیپ با یا بدون گرافت

۹۰

۲۰۲۸۹۰

استئوتومی استخوان بی نام پری استابولار با یا بدون جااندازی باز هیپ

۶۲

۲۰۲۹۰۰

با استئوتومی همزمان فمورال

۶۸

۲۰۲۹۱۲

Decompression Core سر فمور با یا بدون گرافت استخوانی

۴۰

۲۰۲۹۱۴

Decompression Core سر فمور با گرافت عروقی

۷۰

۲۰۲۹۲۰

استئوتومی گردن ران یا ناحیه اینترتروکانتریک یا ساب تروکانتریک

۶۰

۲۰۲۹۵۰

درمان بسته شکستگی دررفتگی حلقه لگنی بدون فیکساسیون

۱۵

۲۰۲۹۷۵

درمان بازشکستگی قدامی حلقه و یا در رفتگی، با فیکساسیون داخلی (شامل سمفیز پوبیس و یا راموس)

۵۲

۲۰۲۹۸۰

درمان بازشکستگی خلفی حلقه و یا دررفتگی همراه با فیکساسیون داخلی (شامل ایلیوم، مفصل ساکروایلیاک و یا ساکروم)

۶۵

۲۰۲۹۸۵

درمان بسته شکستگی (های) استابولوم (حفره هیپ)؛ با یا بدون مانیپولاسیون با یا بدون کشش اسکلتی

۱۵

۲۰۲۹۹۰

درمان بازشکستگی دیواره خلفی یا دیواره قدامی استابولوم

۶۰

۲۰۲۹۹۵

درمان بازشکستگی استابولوم عرضی، تی شکل، ستون قدامی یا خلفی و یا هردو

۱۲۵

۲۰۳۰۱۰

فیکساسیون استخوانی شکستگی فمور، انتهای پروگزیمال، گردن، از طریق پوست یا درمان باز شکستگی فمور، انتهای پروگزیمال، گردن، فیکساسیون داخلی یا جایگزینی با پروتز

۶۰

۲۰۳۰۱۵

درمان بسته شکستگی اینترتروکانتریک، پرتروکانتریک یا ساب تروکانتریک فمور؛ با یا بدون مانیپولاسیون

۸

۲۰۳۰۲۰

درمان شکستگی اینترتروکانتریک، پرترکانتریک یا ساب تروکانتریک؛ با ایمپلنت نوع پیچ یا plate، با یا بدون سرکلاژ

۶۵

۲۰۳۰۲۵

با پروتز داخل مدولاری، با یا بدون پیچ های قفل شونده و یا سرکلاژ

۸۰

۲۰۳۰۴۵

درمان باز در رفتگی تروماتیک هیپ بدون فیکساسیون داخلی

۲۴

۲۰۳۰۵۰

درمان باز در رفتگی تروماتیک هیپ با شکستگی سر فمور یا دیواره استابولوم، با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی

۱۰۰

۲۰۳۰۶۰

درمان باز در رفتگی خود بخود هیپ (تکاملی شامل نوع مادرزادی یا پاتولوژیک)

۵۰

۲۰۳۰۶۵

همراه با کوتاه کردن شفت فمور

۶۰

۲۰۳۰۷۰

درمان بسته در رفتگی هیپ به دنبال آرتروپلاستی؛ بدون بیهوشی یا همراه با بیهوشی عمومی یا ناحیه ای

۶

۲۰۳۰۸۰

آرترودز مفصل ساکروایلیاک یا سیمفیزپوبیس

۱۰

۲۰۳۰۹۰

آرترودز مفصل هیپ (شامل تهیه گرافت)، یا همراه با استئوتومی ساب تروکانتریک

۳۵

۲۰۳۱۳۵

رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم ران یا ناحیه زانو

۴۵

۲۰۳۱۷۰

اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش خیم فمور از پروگزیمال تا دیستال؛ با آلوگرافت یا اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) بدون فیکساسیون داخلی با یا بدون گچ گیری

۴۱

۲۰۳۱۷۵

اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش خیم فمور از پروگزیمال تا دیستال؛ با آلوگرافت یا اتوگرافت با فیکساسیون داخلی با یا بدون گچ گیری

۵۱

۲۰۳۱۸۵

رزکسیون رادیکال تومور استخوان فمور یا زانو (برای رزکسیون رادیکال تومور بافت نرم از کد ۲۰۳۱۳۵ استفاده گردد

۶۰

۲۰۳۲۶۵

آرتروتومی با ترمیم منیسک، زانو (برای ترمیم آرتروسکوپیک از کد ۲۰۴۸۹۰ استفاده گردد)

۳۰

۲۰۳۲۷۵

ترمیم اولیه لیگامان و یا کپسول پاره شده زانو؛ لیگامان کروشیت

۲۲

۲۰۳۳۲۵

بازسازی باز کروشیت

۲۶

۲۰۳۳۴۵

آرتروپلاستی پاتلا به تنهایی با یا بدون پروتز

۲۰

۲۰۳۳۵۵

آرتروپلاستی ناکامل زانو یک یا هر دو کندیل تیبیا یا فمور با یا بدون بازسازی پاتلا

۵۲

۲۰۳۳۸۵

آرتروپلاستی کامل زانو با یا بدون بازسازی پاتلا

۸۰

۲۰۳۳۹۰

استئوتومی فمور، تنه یا سوپراکندیلار؛ با فیکساسیون

۵۲

۲۰۳۳۹۵

استئوتومی، متعدد، با مستقیم کردن روی میله داخل مدولاری، شفت فمور عمل (Sofield)

۶۰

۲۰۳۴۰۰

استئوتومی، پروگزیمال تیبیا، شامل اکسیزیون یا استئوتومی فیبولا (شامل تصحیح ژنوواروس یا ژنووالگوس)؛ قبل یا بعد از بسته شدن اپیفیز

۵۰

۲۰۳۴۰۵

استئوپلاستی فمور شامل کوتاه کردن یا بلند کردن با یا بدون انتقال قطعه فمور

۶۰

۲۰۳۴۲۰

ترمیم دیرجوش خوردن یا جوش نخوردن فمور از پروگزیمال تا دیستال با یا بدون گرافت با یا گرافت با یا بدون استئوتومی

۵۷

۲۰۳۴۶۰

درمان بسته شکستگی تنه فمور بدون فیکساسیون

۱۴

۲۰۳۴۷۰

درمان بازشکستگی تنه فمور با میله داخل کانال

۵۸

۲۰۳۴۷۵

درمان بازشکستگی تنه فمور با پلاک یا اکسترنال فیکساتور

۴۸

۲۰۳۴۸۵

درمان بازشکستگی دیستال فمور خارج مفصلی

۵۲

۲۰۳۴۹۰

درمان بازشکستگی سوپراکندیلار یا ترانس کندیلار فمور با گسترش به ناحیه اینتر کوندیلار، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام یا درمان باز شکستگی فمور، انتهای دیستال، کندیل داخلی یا خارجی

۶۰

۲۰۳۵۰۰

با جداشدن اپی فیز دیستال فمور

۵۲

۲۰۳۵۱۰

درمان بازشکستگی پاتلا به فیکساسیون یا اکسزیون و ترمیم

۳۵

۲۰۳۵۲۰

درمان بازشکستگی تیبیا، پروگزیمال (پلاتو)؛ یک یا هر دو کندیل، با یا بدون فیکساسیون داخلی

(برای درمان آرتروسکوپتیک به کدهای ۲۰۴۸۰۰ و ۲۰۴۸۰۵ مراجعه گردد)

۵۳

۲۰۳۵۶۵

آمپوتاسیون ران از وسط فمور؛ در هر سطحی، با متد فیتینگ فوری شامل اولین گچ گیری، باز، حلقوی (گیوتینی)، بستن ثانویه زخم یا اصلاح اسکار، آمپوتاسیون مجدد؛ یا دزآرتیکولاسیون زانو

۳۶

۲۰۳۵۹۵

رزکسیون رادیکال تومور (برای مثال تومور بدخیم)، بافت نرم ساق یا ناحیه مچ

۴۰

۲۰۳۶۱۰

اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش خیم، تیبیا یا فیبولا؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)

۳۸

۲۰۳۶۲۰

رزکسیون رادیکال تومور، استخوان، تیبیا یا فیبولا

۵۵

۲۰۳۶۲۵

رزکسیون رادیکال تومور، استخوان؛ قاپ (تالوس) یا پاشنه (کالکانئوس)

۴۰

۲۰۳۶۳۵

ترمیم اولیه، باز یا از طریق پوست، پارگی تاندون آشیل؛ با گرافت (شامل تهیه گرافت)؛ یا ترمیم ثانویه تاندون آشیل با یا بدون گرافت

۳۶

۲۰۳۷۴۰

درمان بدجوش خوردن یا جوش نخوردن تیبیا و یا فیبولا به هر روش با یا بدون گرافت

۵۴

۲۰۳۷۷۵

درمان بسته شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) با یا بدون مانیپولاسیون؛ یا فیکساسیون اسکلتی شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) از طریق پوست (برای مثال پین یا پیچ)

۹

۲۰۳۷۸۰

درمان بازشکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) با پلیت //پیچ، با یا بدون سرکلاژ

۴۱

۲۰۳۷۸۵

درمان بازشکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) به وسیله پروتز داخل مدولاری، با یا بدون پیچ اینترلاکینگ و /یا سرکلاژ

۵۰

۲۰۳۷۹۵

درمان بازشکستگی قزک داخلی، با یا بدون فیکساسیون

۳۰

۲۰۳۸۰۵

درمان بازشکستگی تنه یا پروگزیمال فیبولا، با یا بدون فیکساسیون

۱۲

۲۰۳۸۱۵

درمان بازشکستگی دیستال فیبولا؛ با یا بدون فیکساسیون

۲۸

۲۰۳۸۲۵

درمان بازشکستگی هر دو قوزک مچ پا (برای مثال قوزک خارجی و داخلی، قوزک خلفی و خارجی، یا قوزک داخلی و خلفی)؛ با یا بدون فیکساسیون

۴۵

۲۰۳۸۳۵

درمان بازشکستگی سه قوزک مچ پا؛ با فیکساسیون لبه خلفی

۵۰

۳۰۳۸۶۰

درمان بازشکستگی پلافوند تیبیا بدون فیکساسیون فیبولا

۵۴

۳۰۳۸۶۵

درمان باز جدا شدگی مفصل تیبیو فیبولار دیستال (سین دس موزیس) شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام

۶۲

۲۰۳۹۰۰

آرترودز مچ پا

۵۰

۲۰۳۹۱۰

آمپوتاسیون ساق یا مچ پا به هر روش

۳۶

۲۰۴۱۵۵

کپسولوتومی قسمت میانی پا، آزاد سازی قسمت داخلی به تنهایی (عمل مستقل)

۲۴

۲۰۴۱۶۰

کپسولوتومی قسمت میانی پا، آزاد سازی قسمت داخلی به تنهایی با بلند کردن تاندون

۳۶

۲۰۴۱۶۵

وسیع، شامل کپسولوتومی تالوتیبیال خلفی و بلند کردن تاندون (ها) (برای مثال دفورمیتی کلاب فوت مقاوم)

۴۵

۲۰۴۱۷۰

کپسولوتومی، میدتارسال مثل عمل (Heyman)

۳۴

۲۰۴۱۷۵

کپسولوتومی، مفصل متاتار سوفالانژیال، با یا بدون تنورافی، هر تعداد مفصل (عمل مستقل)

۲۰

۲۰۴۲۱۰

برداشتن اگزوستور ساده از متاتارسوفالنژینال (مثل عمل Silver)

۶

۲۰۴۲۱۵

اصلاح هالوس والگوس با هر روش بدون استئوتومی متاتارس یا فالنکس

۲۰

۲۰۴۲۳۰

اصلاح هالوس والگوس با هر روش با استئوتومی متاتارس یا فالنکس

۳۵

۲۰۴۳۵۵

درمان بازشکستگی کالکانئوس، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام // با گرافت استخوانی اتوژن از ایلیاک یا دیگر گرافت های استخوانی اتوژن (شامل تهیه گرافت)

۵۰

۲۰۴۳۶۵

فیکساسیون استخوانی شکستگی تالوس از طریق پوست

۲۰

۲۰۴۴۸۰

آرترودز پانتالار

۵۰

۲۰۴۴۸۵

آرترودز، تریپل

۳۸

۲۰۴۵۵۰

به کارگیری آتل بلند اندام فوقانی (شانه تا دست یا ساعد تا دست؛ استاتیک یا دینامیک)

۲

۲۰۴۵۵۵

آتل بندی انگشت

۴ /۱

۲۰۴۶۳۰

گچ بلند بازو یا گچ بلند ساق

۳

۲۰۴۶۷۵

کپسولورافی شانه آرتروسکوپیک

۵۰

۲۰۴۶۸۰

ترمیم ضایعه slap

۵۰

۲۰۴۸۹۰

ترمیم منیسک داخلی یا خارجی

۳۳

۳۰۰۰۰۵

درناژ آبسه یا هماتوم بینی یا تیغه بینی

۵

#

۳۰۰۰۵۵

درآوردن جسم خارجی از بینی

۳

*

۳۰۰۰۸۰

رینوپلاستی ثانویه اصلاح پیچیده

۷۰

۳۰۰۱۸۰

باز کردن سینوس، سه یا بیشتر از سه سینوس پارانازال (فرونتال، ماگزیلاری، اتموئید و اسفنوئید)؛ یک یا دو طرفه

۸۰

۳۰۰۲۲۵

اتموئیدکتومی

۳۰

۳۰۰۲۷۵

لارنژکتومی؛ کامل، بدون دایسکشنر رادیکال گردن

۸۵

۳۰۰۲۸۰

لارنژکتومی؛ کاملبا دایسکشنر رادیکال گردن

۱۳۰

۳۰۰۲۸۵

لارنژکتومی؛ ساب توتال، بالای گلوت یا بالای کریکوئید، بدون دایسکشن رادیکال گردن

۱۲۰

۳۰۰۲۹۰

لارنژکتومی؛ ساب توتال، بالای با دایسکشن رادیکال گردن

۱۵۰

۳۰۰۳۰۰

لارنژکتومی ناقص؛ افقی یا جانبی عمودی یا قدامی عمودی یا قدامی جانبی عمودی

۱۰۰

۳۰۰۳۱۵

فارنگولارنژکتومی با دایسکشن رادیکال گردن؛ بدون بازسازی (درصورت بازسازی کدهای مربوطه جداگانه قابل محاسبه و گزارش می باشد)

۱۵۰

۳۰۰۴۲۰

استروبوسکوپی به تنهایی با گزارش و تفسیر (عمل مستقل)

۵ /۴

۳

۵ /۱

۳۰۰۵۸۰

اکسیزیون تنگی تراشه و آناستوموز؛ در ناحیه گردنی

۳ /۹۵

#

۳۰۰۶۲۰

توراسنتز، پونکسیون فضای جنب یا ریه برای آسپیراسیون

(هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می گردد)

۸ /۹

۶ /۶

۲ /۳

۳۰۰۶۰۰

بخیه زدن آسیب یا سوراخ تراشه؛ داخل سینه‌ای

۵۵

۳۰۰۶۷۵

دکورتیکاسیون ریه کامل یا ناقص با یا بدون پلورکتومی جداری

۱۱۰

۳۰۰۶۸۰

توراسننتز، پونکسیون مایع فضای پلور برای اسپیراسیون اولیه یا بعدی و بیوپسی پلور، ریه یا مدیاستن: سوزنی از طریق پوست (کد ۳۰۰۶۲۰ با این کد قابل گزارش نمی ‌باشد) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)

۷

۳۰۰۶۹۰

برداشتن ریه، پنومونکتومی کامل

۱۲۰

۳۰۰۶۹۵

برداشتن ریه، پنومونکتومی اسلیو؛ با خارج کردن قطعه‌ای از تراشه و به دنبال آن آناستوموز تراشه به برونش، لبکتومی یا سگمنتکتومی اسلیو (رزکسیون یک سگمان از برونش و آناستوموز برونش به برونش) یا بای لبکتومی

۱۶۵

۳۰۰۷۱۰

اکسیزیون ـ پلیکاسیون ریه آمفیزماتو (بولوس یا غیر بولوس) برای کاهش حجم ریه، دسترسی از طریق قفسه سینه یا شکاف استرنال، با یا بدون هر گونه عمل روی پلور

۱۰۰

۳۰۰۷۱۵

رزکسیون گوه‌ای ریه، منفرد یا متعدد؛ یک طرفه

۱۰۰

۳۰۰۷۲۰

رزکسیون ریه (شامل پنومنوکتومی، لبکتومی یا سگمنتکتومی) همراه با رزکسیون جدار قفسه سینه

۱۵۰

#

۳۰۰۷۳۵

توراکئوسکوپی، تشخیصی: ریه‌ها و فضای جنب،‌ یا پریکاردیال ساک، یا فضای مدیاستن؛ با یا بدون بیوپسی (عمل مستقل)

۴۰

۲۷

۱۳

۳۰۰۷۶۰

پنومونکتومی تکمیلی یا ترمیم فیستول بزرگ برونشیال با جراحی باز

۱۵۰

۳۰۱۰۵۵

والوولوپلاستی دریچه آئورت؛ باز، با یا بدون بای پس قلبی ریوی، با یا بدون اتساع ترانس ونتریکولار با یا بدون ساخت مجرای خروجی آپیکال

۹۶

۳۰۱۰۶۵

تعویض، دریچه آئورت، با بای پس قلبی ریوی، با دریچه مصنوعی (در صورت انجام عمل راستان یا ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن ۵۰ درصد کد ۳۰۱۰۸۵ به این کد اضافه خواهد شد)

۱۱۵

۳۰۱۰۸۵

ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن چپ به وسیله بزرگ کردن مجرای خروجی با Patch (عمل راستان)

۴ /۱۳۵

۳۰۱۰۹۵

ونتریکولومیوتومی (ونتریکولومیکتومی) برای تنگی زیر دریچه آئورتی ایدیوپاتیک هایپرتروفیک (برای مثال هایپرتروفی غیرقرینه دیواره بین بطنی)

۱۱۵

۳۰۱۱۱۰

ترمیم دریچه میترال با بای پس قلبی ریوی؛ با کارگذاری حلقه

۱۱۵

۳۰۱۱۱۵

ترمیم رادیکال دریچه میترال با کارگذاری حلقه با بای پس قلبی ریوی

۱۳۰

۳۰۱۱۲۰

تعویض دریچه میترال با بای پس قلبی ریوی

۱۱۰

۳۰۱۱۲۵

والوکتومی یا والولوپلاستی، دریچه تریکوسپید با یا بدون بای پاس قلبی ریوی با یا بدون کارگذاری حلقه

۹۰

۳۰۱۱۳۵

تغییر محل و ترمیم دریچه تریکوسپید و پلیکاسیون برای آنومالی اپشتاین با یا بدون تعویض دریچه

۱۳۰

۳۰۱۱۶۵

رزکسیون بطن راست برای تنگی انفاندیبولوم با یا بدون کومیشروتومی

۹۰

۳۰۱۱۷۰

بزرگ کردن مجرای خروجی (Gusset)، با یا بدون رزکسیون انفاندیبولوم یا کومیشروتومی

۹۵

۳۰۱۲۴۰

اندارترکتومی کرونر، باز، به هر روش بر روی شریان کرونر راست یا سیرکومفلکس یا نزولی قدامی چپ، هر تعداد رگ

۱۵

۳۰۱۲۵۵

ترمیم آنومالی‌ های قلبی پیچیده قلبی به وسیله بزرگ کردن قنص دیواره بین بطنی از طریق جراحی، نصب کاندویی دریچه ‌دار بین بطن چپ یا راست و اتصال آن به شریان ریوی، ترمیم بطن راست با دو خروجی، با ترمیم تونل داخلی بطنی، با ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن راست، بستن نقص دیواره بین دهلیزی و آناستوموز دهلیز یا وناکاوا به شریان ریوی (عمل ساده Fontan) یا عمل fontan مدیفیه

۱۲۵

۳۰۱۲۶۰

ترمیم قلب یک بطنی یا انسداد خروجی آئورت و هیپولازی قوس آئورت (سندرم هیپولپلازی سمت چپ قلب) (برای مثال عمل Norwood)

۱۲۵

۳۰۱۲۶۵

ترمیم نقص دیواره بین دهلیزی (ASD)، نوع سکندوم با بای پس قلبی ریوی، بدون Patch

۸۰

۳۰۱۲۷۰

بستن مستقیم یا بوسیله Patch سینوس ونوزوم با یا بدون آنومالی درناژ ورید ریوی

۹۵

۳۰۱۲۷۵

ترمیم نقص دیواره بین دهلیزی و نقص دیواره بین بطنی با بستن مستقیم یا بوسیله Patch

۱۰۰

۳۰۱۲۸۰

ترمیم کانال دهلیزی بطنی (A.VChannel) ناقص با یا بدون ترمیم دریچه دهلیزی بطنی

۱۱۰

۳۰۱۲۸۵

بستن نقص دیواره بین بطنی (VSD) با یا بدون Patch: با یا بدون والووتومی ریوی یا رزکسیون انفاندیبول (غیرسیانوتیک) با یا بدون برداشتن بند شریان ریوی با یا بدون Gusset

۱۲۰

۳۰۱۲۹۵

ترمیم کامل تترالوژی فالوت با یا بدون آترزی شریان ریوس؛ به هر روش

۱۴۵

۳۰۱۳۰۵

ترمیم کامل آنومالی برگشت وریدی (انواع فوق قلبی، داخل قلبی،‌ زیرقلبی)

۱۲۵

۳۰۱۳۵۵

ترمیم کامل تنه شریانی (مثل عمل Rastelli)

۱۵۵

۳۰۱۴۳۰

گراف قوس عرضی با بای پس قلبی ریوی (کد دیگری همراه با این کد قابل گزارش و محاسبه نمی ‌باشد)

۲۳۵

۳۰۱۴۳۵

گرافت آئورت توراسیک نزولی با یا بدون بای پس (کد دیگری همراه با این کد قابل گزارش و محاسبه نمی ‌باشد)

۱۸۵

۳۰۱۴۴۰

ترمیم آنوریسم آئورت سینه‌ای شکمی، با گرافت، با یا بدون بای پس قلبی ریوی

(کد دیگری همراه با این کد قابل گزارش و محاسبه نمی‌ باشد)

۲۶۰

۳۰۱۴۷۵

آمبولکتومی شریان ریوی؛ با یا بدون بای پس قلبی ریوی

۷۵

۳۰۱۴۸۵

اندارترکتومی ریوی، با یا بدون امبولکتومی، با بای پس قلبی ریوی

۱۶۵

۳۰۱۵۰۵

ترمیم آنومالی شریان ریوی همراه با ناقص دیواره بین بطنی به وسیله ساختن یا تعویض مجرای خروجی از بطن راست یا چپ به شریان ریوی (با نصب هموگرافت یا والو کاندویی بافتی) با یا بدون بازسازی حجم بطن مربوطه

۱۲۵

۳۰۱۶۱۰

آمبولکتومی یا ترومبکتومی، با یا بدون کاتتر؛ شریان کاروتید، شریان آکزیلاری، براکیال، شریان رادیال یا اولنار، فموروپوپلیتئال، پوپلیتئال تیبیوپرونئال، سابکلاوین با انسیزیون گردنی، بازو یا اندام تحتانی

۷۰

+

۳۰۱۶۱۱

آمبولکتومی یا ترومبکتومی، با انسیزیون قفسه سینه ای

۳۰

+

۳۰۱۶۱۲

آمبولکتومی یا ترومبکتومی، با انسزیون شکم

۲۰

۳۰۱۶۴۵

ترومبکتومی، مستقیم یا با کاتتر؛ ورید ایلیاک، وناکاوا، ایلیاک، فموروپوپلیتئال، آگزیلاری و سابکلاوین با انسزیون اندام تحتانی، گردن یا بازو

۷۰

۳۰۱۷۱۰

ترمیم داخل عروقی آنوریسم یا دیسکسیون آئورت شکمی زیر عروق کلیوی؛ با استفاده از پروتز مادولار دو شاخه (یک شاخه وصل شونده) یا با استفاده از پروتز دو شاخه مدولار (دو بازویی) یا با استفاده از پروتز یک تکه دو شاخه

۱۱۰

۳۰۱۷۱۵

ترمیم باز آنوریسم یا دیسکسیون آئورت، زیر عروق کلیوی، به اضافه ترمیم ترومای شریانی همراه، بدنبال ترمیم غیرموفق داخل عروقی؛ با استفاده از پروتز لوله ای یا با استفاده از پروتز آئورتو بای ایلیاک یا با استفاده از پروتز آئورتوبای فمورال

۱۳۰

۳۰۱۷۸۵

ترمیم آنوریسم، آنوریسم کاذب و بیماری انسدادی همراه، شریال ایلیاک، شریان ورتبرال یا براکیال و آگزیلاری یا شریان اولنار یا رادیال یا شریان طحالی، شریان ساب کلاوین، بی ‌نام، شریان فمورال مشترک (فمورال عمقی فمورال سطحی)، شریان پویلیته و سایر شرایین به جزء موارد مذکور در کد ۳۰۱۷۹۵.

(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می گردد)

۸۰

۳۰۱۷۹۰

برای آنوریسم پاره شده، شریان ایلیاک، شریان ورتبرال یا براکیال و آگزیلاری یا شریان اولنار یا رادیال یا شریان طحالی، شریان ساب کلاوین، بی ‌نام، شریان فمورال مشترک (فمورال عمقی، فمورال سطحی)، شریان پویلیته و سایر شرایین به جزء موارد مذکور در کد ۳۰۱۸۰۰. (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می گردد)

۱۱۰

۳۰۱۷۹۵

ترمیم آنوریسم، آنوریسم کاذب و بیماری انسدادی همراه، شریان آئورت شکمی با یا بدون درگیری عروق ایلیاک (ایلیاک مشترک، هیپوگاستریک و ایلیاک خارجی)، شریان طحالی، شریان کبدی، سلیاک، کلیوی یا مزانتریک و شریان ایلیاک (مشترک، هیپوگاستریک، خارجی) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می گردد)

۱۴۰

۳۰۱۸۰۰

برای آنوریسم پاره شده، شریان آئورت شکمی با یا بدون درگیری عروق ایلیاک (ایلیاک مشترک، هیپوگاستریک و ایلیاک خارجی)، شریان طحالی، شریان کبدی، سلیاک، کلیوی یا مزانتریک و شریان ایلیاک (مشترک، هیپوگاستریک، خارجی) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می گردد)

۱۸۰

۳۰۱۹۰۰

بستن یا ترمیم فیستول مادزادی یا اکتسابی شریانی وریدی؛ سر و گردن یا اندام‌ها

۶۰

۳۰۱۹۰۵

بستن یا ترمیم فیستول مادرزادی یا اکتسابی شریانی وریدی؛ قفسه سینه و شکم

۱۰۰

۳۰۱۹۳۰

ترمیم عروق خونی، مستقیم؛ گردن، اندام فوقانی یا دست و انگشتان، اندام تحتانی

۷۰

۳۰۱۹۳۵

ترمیم عروق خونی، مستقیم؛ داخل قفسه سینه، با یا بدون بای پس، داخل شکمی

۹۰

۳۰۱۹۴۰

ترمیم عروق خونی با گرافت وریدی یا گرافت مصنوعی؛ گردن، اندام فوقانی یا تحتانی

۱۰۰

۳۰۱۹۴۵

ترمیم عروق خونی با گرافت وریدی یا گرافت مصنوعی؛ داخل قفسه سینه یا داخل شکم، با یا بدون بای پس

۱۱۰

۳۰۲۰۲۰

ترومبواندارترکتومی، با یا بدون پچ گرافت؛ کاروتید، ورتبرال، سابکلاوین با انسیزیون گردن، آگزیلاری ـ براکیال، ایلیوفمورال، فمورال مشترک و فمورال عمقی یا فمورال و یا پوبلیتئال و یا تیبیوپرونئال

۹۰

۳۰۲۰۲۵

ترومبواندارترکتومی، با یا بدون پچ گرافت؛ سابکلاوین، بی ‌نام،‌ با انسیزیون قفسه سینه (توراکوتومی)، آئورت شکمی یا مزانتریک، سلیاک یا کلیوی، ایلیاک، آئورت و ایلیاک همزمان، آئورت ایلیوفمورال همزمان

۱۴۰

+

۳۰۲۰۷۰

عمل جراحی مجدد کاروئید، ترومبواندارترکتومی، بیشتر از یک ماه بعد از عمل جراحی اولیه

۳۵

+

۳۰۲۰۸۰

برداشتن و آماده‌ سازی ورید اندام فوقانی، یک قطعه، برای عمل بای پس شریان کرونر یا اندام تحتانی (برای برداشتن بیش از یک قطعه ورید به کدهای ۳۰۲۱۵۵ و ۳۰۲۱۶۰ مراجعه کنید)

۳۵

۳۰۲۰۸۵

گرافت بای پس، با ورید یا گرافت مصنوعی؛ کاروتید یا کاروتید ـ سابکلاوین یا سابکلاوین ـ کاروئید یا کاروتید ـ ورتبرال یا کاروتید ـ کاروتید یا سابکلاوین ـ سابکلاوین یا سابکلاوین ـ ورتبرال یا سابکلاوین ـ آگزیلاری یا آگزیلاری ـ آگزیلاری یا براکیال ـ براکیال یا فمورال ـ فمورال، کاروتید ـ براکیال یا سابکلاوین ـ براکیال یا آگزیلاری ـ فمورال یا آگزیلاری ـ براکیال ی فمورال ـ پوپلیتئال یا ایلیو ایلیاک یا ایلیو فمورال یا پوپلتیئال به تیبیال یا شریان پرونئال یا دیگر عروق دیستال، آگزیلاری ـ فمورال یا فمورال پوپلیتئال یا ایلیوایلیاک یا ایلیوفمورال یا فمورال به تیبیال قدامی، تیبیال خلفی یا شریان پرونئال یا پوپلیتئال به تیبیال یا شریان پرونئال، ـ فمورال یا فمورال به تیبیان قدامی، تیبیال خلفی، شریان پرونئال یا عروق دیستال دیگری

۹۰

۳۰۲۰۹۰

گرافت بای پس، با ورید یا گرافت مصنوعی؛ آئورتوسابکلاوین یا کاروتید یا اسپلنورنال یا آئورتورنال، آئورتوسلیاک یا آئورتومزانتریک، آئورتوسابکلاوین یا کاروتید یا اسپلنورنال (آناستوموز شریان طحالی به شریان کلیوی) یا آئورتوفمورال

۱۲۰

+

۳۰۲۰۹۵

آماده سازی و برداشتن ورید فموروپوپلیتئال یا صافن، یک قطعه برای عمل بازسازی عروقی

۳۵

۳۰۲۱۰۰

بای پس با استفاده از ورید In Situ : آئورتوفمورال ـ پوپلیتئال تنها جزء قسمت فمورال پوپلیتئال In Situ باشد یا فمورال پوپلیتئال یا فمورال به تیبیال قدامی، ‌تیبیال خلفی با شریان پرونئال یا پوپلیتئال به تیبیال یا پرونئال

۹۵

+

۳۰۲۱۰۵

برداشتن و آماده ‌سازی شریان اندام فوقانی، یک قطعه، ‌برای عمل بای پس شریان کرونر

۳۵

۳۰۲۱۱۰

گرافت بای پس با استفاده از گرافت مصنوعی؛ آئوروتوسلیاک، آئورتومزانتریک، آئورتورنال یا آئورتوبای فمورال (برای گذاشتن گرافت آئورتوبای فمورال بروش باز متعاقب اقدام ناموفق ترمیم آندوواسکولر از کد ۳۰۱۷۷۰ استفاده گردد)

۱۲۰

۳۰۲۱۱۵

گرافت بای پس، با ورید یا گرافت مصنوعی؛ ائورتوسابکلاوین، ائورتواینومینت، ائورتوسلیاک – رئال – مزانتریک و دیگر اعمال بای پس نیازمند باز کردن شکم یا قفسه سینه

۱۵۰

+

۳۰۲۱۵۵

گرافت اتوژن مرکب، دو سگمان وریدی از دو ناحیه

۵۰

+

۳۰۲۱۶۰

گرافت اتوژن مرکب، سه سگمان وریدی یا بیشتر از دو ناحیه یا بیشتر

۶۰

+

۳۰۲۱۷۵

جابجایی و یا کاشت مجدد شریان؛ شریان ورتبرال به کاروتید یا شراین ورتبرال به سابکلاوین یا شریان سابکلاوین به کاروتید یا شریان کاروتید به سابکلاوین

۹۰

+

۳۰۲۱۸۵

عمل جراحی مجدد، فمورال پوپلیتئال یا فمورال (پوپلیتئال) به تیبیال قدامی، تیبیال خلفی، شریان پرونئال یا عروق دیستال دیگر بیشتر از یک ماه بعد از عمل جراحی اولیه (به صورت مجزا علاوه بر کد عمل اصلی گزارش شود)

۲۰

۳۰۲۱۹۰

اکسپلوراسیون (بدون ترمیم جراحی) با یا بدون آزادسازی شریان؛ شریان کاروتید یا شریان فمورال یا شریان پوپلیتئال

۴۰

۳۰۲۱۹۵

اکسپلوراسیون (بدون ترمیم جراحی) با یا بدون آزادسازی شریان؛ شریان کاروتید یا شریان فمورال یا شریان پوپلیتئال یا سایر عروق

۳۵

۳۰۲۲۰۰

اکسپلوراسیون برای خونریزی، ترومبوز یا عفونت پس از عمل جراحی؛ گردن، شکم یا اندام ها

۳۵

۳۰۲۲۰۵

اکسپلوراسیون برای خونریزی، ترومبوز یا عفونت پس از عمل جراحی؛ قفسه سینه

۵۰

۳۰۲۲۲۰

ترمیم فیستول بین گرافت و روده ترمیم فیستول بین گرافت و روده (شامل برداشتن گرافت عفونی، ترمیم روده و تعبیه بای پس جدید)

۲۰۰

۳۰۲۳۳۵

کات داون در افراد بالای ۲ سال

۶

۳۰۲۳۳۵

کات داون زیر ۲ سال

۸

۳۰۲۳۳۷

کات داون در نوزادان

۱۲

#

۳۰۲۳۴۰

تزریق خون یا فرآورده های خون به هر روش در اطفال و نوزادان هر بار

۴

#

۳۰۲۳۴۵

تزریق خون در بیماران تالاسمی به صورت گلوبال (شامل ویزیت، کراس مچ خون، اندازه گیری هموگلوبین خون و تزریق خون)

۷

۳۰۲۳۶۰

تعویض خون در نوزادان (Exchange)

۲۵

۳۰۲۳۷۰

تزریق خون به جنین داخل رحم

۳۰

#

۳۰۲۳۷۵

تزریق محلول اسکلروزان، به ازای هر ۱۰ تزریق (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، * محسوب می گردد)

۵

۳۰۲۳۹۰

گذاشتن پورت با هر روش؛ از طریق پوست

(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۵۵

۴۰

۱۵

#

۳۰۲۴۰۵

آفرزیس درمانی؛ برای گلبولهای سفید یا قرمز خون یا پلاکت ها

(هزینه ست به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۸

#

۳۰۲۴۳۰

کارگذاری کاتتر ورید مرکزی قرار داده شده از طریق ورید مرکزی، بدون تونل زیر پوستی

۹

۳۰۲۴۳۵

کارگذاری کاتتر ورید مرکزی قرار داده شده از طریق ورید مرکزی، همراه با تونل زدن؛ با یا بدون پمپ یا ورودی زیر جلدی با هر تعداد کاتتر مورد نیاز

(برای قرار دادن کاتتر وریدی مرکزی با دسترسی زیرجلدی با هر سنی از کد ۳۰۲۴۴۰ استفاده کنید)

۳۰

#

۳۰۲۴۸۰

خون گیری تشخیصی از شریان (ABG)

۲

۳۰۲۵۲۰

آناستوموز شریانی وریدی، باز؛ از طریق جابجایی ورید سفالیک در قسمت فوقانی بازو، به وسیله جابجایی ورید بازیلیک بازو و به وسیله جابجایی ورید ساعد یا بازیلیک بازو یا ورید ساعد

۴۵

۳۰۲۵۳۵

آناستوموز شریانی وریدی، باز؛ مستقیم در هر جا، مثل نوع (Cimino) (عمل مستقل)

۳۵

۳۰۲۵۵۰

ایجاد فیستول شریانی – وریدی بوسیله روشی غیر از آناستوموز مستقیم شریانی وریدی، گرافت اتوژن یا غیر اتوژن (عمل مستقل) (برای آناستوموز مستقیم شریانی وریدی از کد ۳۰۲۵۳۵ استفاده کنید)

۵۰

۳۰۲۵۹۵

کارگذاری شنت پورت سیستمیک داخل کبدی از طریق ورید (TIPS)

(برای روش باز از کد ۳۰۲۵۹۰ استفاده کنید) (کلیه اقدامات و پروسیجرهای لازم برای انجام خدمت محاسبه شده و هیچ کدی دیگری همراه با این کد قابل محاسبه و اخذ نمی باشد)

۱۲۰

۸۰

۴۰

۳۰۲۶۰۰

اصلاح شنت پورت سیستمیک داخل کبدی از طریق ورید (TIPS) (شامل دسترسی وریدی، کانتریزاسیون ورید پورتال و کبدی، پورتوگرافی با ارزیابی همودینامیک، باز کردن مجدد کانال/ اتساع مجرای داخل کبدی، گذاشتن استنت و بقیه اعمال تصویری و ثبت های مربوطه) (کد دیگری همراه با این کد قابل محاسبه و اخذ نمی باشد)

۴۵

۳۰

۱۵

۳۰۲۶۱۵

بیوپسی از طریق کاتتر (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۲۷

۱۸

۹

۳۰۲۶۵۵

شیمی درمانی آمبولیزاسیون از طریق کاتتر شریانی (TACE)؛ کبد جهت درمان تومورهای اولیه یا متاستاتیک کبد به هر روش (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۹۰

۶۰

۳۰

۳۰۲۶۶۰

آمبولیزاسیون ورید پورت به روش ترانس هپاتیک (PVE)

(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۱۲۰

۸۰

۴۰

۳۰۲۶۷۵

آندوسکوپی عروقی، جراحی، با بستن وریدهای ارتباطی، زیر فاشیا (Peps)

(برای عمل باز از کد ۳۰۲۷۶۵ استفاده گردد)

۹۰

۶۰

۳۰

۳۰۲۷۵۰

بستن و قطع و استریپینگ کامل ورید صافن بزرگ و /یا کوچک با یا بدون با اکسیزیون رادیکال زخم و گرافت پوستی یا قطع وریدهای ارتباطی پایین ساق پا زیر فاشیای عمقی یک طرفه

۵۰

۳۰۲۷۶۵

بستن وریدهای پرفوراتور، زیرفاشیایی، رادیکال (مثل عمل Linton) با یا بدون گرافت پوستی، باز

(برای روش آندوسکوپی از کد ۳۰۲۶۷۵ استفاده کنید)

۵۵

۳۰۲۸۶۵

بخیه و یا بستن مجرای توراسیک؛ از راه قفسه سینه یا شکم

۶۰

۳۰۲۸۷۵

بیوپسی غدد لنفاوی سطحی با هدایت رادیولوژیک

(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۱۴

۱۰

۴

۳۰۲۸۹۱

اکسیزیون هیگرومای کیستیک، آگزیلاری یا گردنی، با دایسکشن عصبی عروقی عمقی

۴۹

۳۰۲۹۳۶

لنفادنکتومی رتروپریتوئن از طریق شکم، وسیع، شامل غدد لگنی، آئورتیک و کلیوی به دنبال کموتراپی یا رادیوتراپی

(برای برداشتن و ترمیم پوست و نسج زیر جلدی مبتلا به لنف ادم به کدهای ۱۵۵۰۰، ۱۰۰۳۷۵ و ۱۰۰۳۸۰ مراجعه کنید)

۱۰۰

۳۰۲۹۶۰

اکسیزیون کیست یا تومور مدیاستن

۱۰۰

۳۰۲۹۸۰

ترمیم فتق دیافراگمی در نوزاد با یا بدون گذاشتن چست تیوب و با یا بدون ایجاد فتق جدار شکمی

۱۱۰

۴۰۰۰۲۰

ترمیم پلاستیک شکاف لب اولیه یا ثانویه یا در صورتی که در دو مرحله انجام شود؛ ناقص یا کامل با فلپ پایه ای متقاطع لب یک طرفه (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد* محسوب می گردد)

۵ /۵۱

۴۰۰۱۱۰

گلوسکتومی؛ کامل با یا بدون تراکئوستومی؛ بدون دایسکشن رادیکال گردن

۷۰

۴۰۰۱۱۵

گلوسکتومی؛ کامل با یا بدون تراکئوستومی؛ با دایسکشن رادیکال گردن؛ یک طرفه

۱۲۰

۴۰۰۲۴۵

پالاتوپلاستی برای شکاف کام نرم یا سخت با ترمیم لبه آلوئولار بدون گرافت

۴۵

۴۰۰۳۰۵

اکسیزیون تومور پاروتید یا غده پاروتید؛ لوب خارجی (سطحی) با دایسکشن و با حفظ عصب فاشیال

۷۵

۴۰۰۳۱۰

اکسیزیون تومور پاروتید یا غده پاروتید؛ کامل، با حفظ عصب فاشیال

۱۰۰

۴۰۰۳۲۰

اکسیزیون تومور پاروتید یا غده پاروتید؛ کامل، با حفظ عصب فاشیال و با دایسکشن رادیکال گردن

۱۲۰

۴۰۰۴۰۰

تونسیلکتومی با یا بدون آدنوئیدکتومی با کنترل خون ریزی در همان نوبت بستری یا رزکسیون رادیکال لوزه و پیلارها و/ یا مثلث رترومولار؛ بدون بستن

۲۳

۴۰۰۵۰۰

آزوفاژکتومی ناقص یا کامل بدون بازسازی (از هر راه) با ازوفاگوستومی گردنی

۹۰

۴۰۰۶۴۵

کلانژیوپانکراتوگرافی رترودگراد از طریق اندوسکوب (ERCP) درمانی؛ شامل اسفنکتروتومی / پاپیلوتومی، اندازه گیری فشار اسفنکتر اودی، درآوردن سنگ یا سنگ ها با یا بدون خرد کردن با یا بدون کار گذاشتن لوله درناژ نازوبیلیاردی یا نازوپانکراتیک با یا بدون کار گذاشتن لوله یا استنت به داخل مجرای صفراوی با یا بدون جسم خارجی با یا بدون دیلاتاسیون آمپول واتر با یا بدون تخریب پولیب یا ضایعات دیگر

۵۱

۳۴

۱۷

۴۰۰۸۵۰

بازسازی، عمل باز، اصلاح عمل محدودسازی حجم معده برای چاقی مفرط، به غیر از ابزار قابل تنظیم محدودکننده معده (عمل مستقل)

(تنها در صورتی که BMI بیمار ۴۰ و بالاتر بوده و جنبه درمانی داشته باشد، تحت پوشش بیمه پایه است)

۱۰۰

۴۰۰۹۷۵

کولکتومی، کامل، شکمی با پروکتکتومی یا موکوزکتومی رکتال، آناستوموز ایلئوآنال، با یا بدون ایجاد محفظه نگهدارنده از ایلئوم، با یا بدون لوپ ایلئوستومی

۱۱۰

۴۰۱۰۵۰

آندوسکوپی روده باریک، انتروسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم، شامل ایلئوم؛ با کنترل خونریزی (برای مثال تزریق، کوتریزاسیون یک و دو قطبی، لیزر، پروب گرمازا، استپلر،منعقد کننده پلاسما

۵۳

۳۷

۱۶

۴۰۱۰۵۵

آندوسکوپی روده باریک، انتروسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم، شامل ایلئوم با گذاشتن استنت از طریق اندوسکوپ (شامل پره دیلاتاسیون) یا برداشتن پولیپ و تخریب تومور به هر روش و یا آزاد کردن چسبندگی های شکمی

۶۴

۴۶

۱۸

۴۰۱۲۱۵

پروکتکتومی، عمل پول ترو (Pull – Through)، ابدومینوپرینئال (برای مثال آناستوموز کولوآنال) با یا بدون ایجاد محفظه کولون (برای مثال کیسه J) با یا بدون کولوستومی منحرف کننده پروگزیمال

۱۱۰

۴۰۱۲۲۰

پروکتکتومی با کولکتومی توتال با یا بدون موکوزکتومی رکتال، آناستوموز ایلئوآنال، ایجاد محفظه ایلئوم (S or J) با یا بدون لوپ ایلئوستومی

۱۳۰

۴۰۱۲۳۰

پروکتکتومی، کامل (برای مگاکولون مادرزادی) از راه شکم و پرینه؛ با عمل Pull – Through، با آناستوموز برای مثال (Swenson, Duhamel, Soave)/ با کولکتومی کامل یا نیمه کامل، با بیوپسی های متعدد

۱۱۰

۴۰۱۲۴۰

تخلیه لگن برای بدخیمی کولورکتال با پروکتکتومی (با یا بدون کولوستومی) با درآوردن مثانه و کاشتن حالب ها به پوست یا روده و یا هیسترکتومی یا سرویسکتومی با یا بدون درآوردن لوله های رحمی با یا بدون درآوردن تخمدانها یا هر نوع ترکیبی از موارد فوق

۱۸۰

۴۰۱۲۵۰

اکسیزیون پرولاپس رکتوم با آناستموز؛ از راه پرینه یا شکم

۶۰

۴۰۱۴۷۵

انسیزیون و درناژ آبسه ایسکورکتال و یا پری رکتال

۲۲

۴۰۱۵۰۵

فیشرکتومی با یا بدون اسفنکروتومی کورتاژ کوتر فیشر شامل دیلاتاسیون بار اول و دفعات بعدی

۱۱

۴۱۱۵۲۰

همورئید داخلی و خارجی ساده یا مشکل وسیع با یا بدون فیشرکتومی

۱۵

۴۰۱۵۲۵

درمان جراحی فیستول آنال (فیستولکتومی /فیستولوتومی) زیر جلدی یا زیر عضلانی؛ با یا بدون جایگذاری ستن

۲۰

۴۰۱۶۸۰

بیوپسی کبد (گوه ای)

۲۰

۴۰۱۶۸۵

هپاتکتومی رزکسیون کبد؛ لوبکتومی ناقص یا متاستازکتومی؛ هر یک

۹۰

۴۰۱۶۹۰

تری سگمنتکتومی

۱۲۵

۴۰۱۸۷۰

بازسازی یا ترمیم مجاری صفراوی خارج کبدی با آناستوموز انتها به انتها

۷۵

۴۰۱۹۴۵

پانکراتکتومی ساب توتال

۹۰

۴۰۱۷۲۵

اکسپلورسیون آسیب کبد، دبریدمان وسیع، انعقاد یا بخیه، با یا بدون پک کردن کبد

۹۰

۴۰۱۷۵۰

از بین بردن یک یا چند تومور کبد با RF یا کرایو

(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۷۰

۵۰

۲۰

#

۴۰۱۷۸۵

وارد کردن کاتتر ترانس هپاتیک از راه پوست با یا بدون کارگذاری استنت ترانس هپاتیک برای درناژ داخلی و خارجی صفرا

(هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه نمی گردد)

۳۷

۲۷

۱۰

۴۰۱۷۹۵

اصلاح و یا تعویض مجدد کانتر ترانس هپاتیک به روش DSA

۲۰

۱۵

۵

۴۰۱۸۱۵

کوله سیستکتومی بدون کلانژیوگرافی

۴۲

۴۰۱۸۱۶

کوله سیستکتومی با کلانژیوگرافی

۴۵

۴۰۱۹۱۵

بیوپی پانکراس سوزنی از طریق پوست

(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۲۴

۱۸

۶

۴۰۱۹۴۰

پانکراتکتومی، پروگزیمال، ساب توتال، با دئورتکتومی تقریباً کامل، کولدوکوانتروستومی و دئودنوژژنوستومی (عمل ویپل با یا بدون حفظ پیلور)؛ با یا بدون پانکراتوژژنوستومی

۱۴۵

۴۰۲۰۰۵

درناژ آبسه و سایر تجمعات مایع: آبسه های شکمی و لگنی و رتروپریتوئن از طریق پوست بدون کاتتر (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۱۸

۱۴

۴

۴۰۲۰۱۵

پریتونئوسنتز، پاراسنتز مایع شکمی بدون کاتتر (این کد با کد ۴۰۲۰۱۶ قابل گزارش نمی باشد)

(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۱۲

۸

۴

۴۰۲۰۱۶

تخلیه مایع پریتونئال با کاتتر (این کد فقط یکبار قابل محاسبه و اخذ می باشد)

(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۱۶

۱۲

۴

۴۰۲۰۵۳

لاپراسکوپی تشخیصی (عمل مستقل)

۳۷

۲۵

۱۲

۴۰۲۰۶۵

کار گذاشتن کاتتر یا کانول داخل پریتوئن برای درناژ یا دیالیز؛ موقت

۱۰

۵۰۰۰۱۳

اسپیراسیون و یا تزریق داخلی کیست یا لگنچه کلیه با سوزن؛ از راه پوست

(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۱۵

۱۱

۴

۵۰۰۰۵۰

نمونه برداری کلیوی با تروکات؛ از طریق پوست

(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۱۵

۱۱

۴

۵۰۰۰۹۰

پیوند کلیه دهنده (زنده) – گیرنده شامل برداشت و انجام عمل پیوند

۲۴۰

۵۰۰۰۹۵

پیوند کلیه دهنده (جسد) – گیرنده شامل برداشت و انجام عمل پیوند

۳۵۰

۵۰۰۱۰۱

نفرکتومی دهنده از جسد (عمل مستقل)

۱۸۰

۵۰۰۱۷۰

لیتوتریپسی، توسط موج ضربه ای خارج از بدن (ESEL)

۵۰

۱۵

۳۵

۵۰۰۱۷۵

تخریب غیرجراحی (Ablation) تومور کلیه از راه پوست با RF، کرایو یا مایکروویو

۷۰

۵۰

۲۰

۵۰۰۱۸۰

اورتروتومی با درناژ یا باز کردن محل یا اورتروتومی برای قرار دادن استنت دائمی، هر نوع (عمل مستقل)

۴۰

۵۰۰۶۷۵

دیلاتاسیون مجرای پروستاتیک از داخل مجرا با بالون

۱۲

*#

۵۰۰۸۹۰

تخریب بافت پروستات از راه داخل مجرا؛ به وسیله مایکروویوترموتراپی یا ترموتراپی با فرکانس های رادیویی

۵۰

۲۰

۳۰

*#

۵۰۰۸۹۵

تخریب بافت پروستات از راه داخل مجرا؛ به وسیله ترموتراپی به کمک آب

۴۰

۱۵

۲۵

۵۰۰۵۴۵

ترمیم فیستول وزیکو واژینال (شکمی) (برای ترمیم از طریق واژن، به کد ۵۰۱۶۹۰ رجوع کنید)

۵۳

۵۰۰۴۱۵

اگزانتراسیون کامل لگن برای بدخیمی مثانه، پروستات یا مجرای ادراری، با برداشت مثانه و پیوند حالب، با یا بدون هیسترکتومی و یا رزکسیون ابدومینوپرینتال رکتوم و کولون و کولوستومی، و یا هر گونه ترکیبی از اعمال فوق

(برای اگزانتراسیون لگن به منظور درمان بدخیمی ژنتیکولوژیک، از کد ۵۰۱۸۳۰ استفاده کنید)

۱۸۰

۵۰۰۵۶۰

ترمیم اکستروفی مثانه

۱۲۰

۵۰۱۳۲۵

نمونه برداری پروستات به وسلیه سوزن از هر راهی به هر تعداد نمونه جداگانه (TRUS Guided Biopsy)

(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل گزارش و محاسبه نمی باشد)

۲۴

۱۸

۶

۵۰۱۵۴۵

کولپوکلایزیس (عمل لفورت) به همراه پرینئورافی وسیع

۳۶

۵۰۱۶۲۰

کولپورافی قدامی – خلفی توام؛ با ترمیم آنتروسل

۳۹

۵۰۱۶۷۰

عمل جراحی اسلینگ برای بی اختیاری ادرار استرسی ناشی از افزایش فشار داخل شکم (برای مثال با فاشیا یا مواد سنتتیک TOT ، TVT)

۵ /۳۷

۵۰۱۸۳۰

تخلیه لگنی برای بدخیمی های ژنیکولوژیک، با هیسترکتومی کامل یا سرویسکتومی، با یا بدون درآوردن لوله (ها)، با یا بدون درآوردن تخمدان (ها)، با درآوردن مثانه و پیوند حالب و یا رزکسیون ابدومینوپرینئال رکتوم و کولون و کولوستومی، یا هر نوع ترکیبی از اعمال فوق

۱۸۰

۵۰۱۸۳۵

هیستروکتومی کامل یا ناقص از طریق واژن، با یا بدون درآوردن لوله ها و یا تخمدان ها با یا بدون ترمیم آنتروسل با یا بدون کولپواورتروسیستوپکسی (برای مثال Marshall- Marchetti Pereyra, Krantz) با یا بدون کنترل اندوسکوپیک

۵۵

۵۰۱۸۴۵

هیسترکتومی واژینال با ترمیم کمپارتمان های قدامی، خلفی (با و بدون گرافت) با ترمیم انتروسل با ترمیم پرینه

۸۰

۵۰۱۹۸۰

توبوپلاستی برای مثال آناستوموز لوله به لوله یا کاشت لوله ها در جدار رحم

۴۵

*

۵۰۲۰۶۵

انتقال گامت، زیگوت یا جنین به داخل لوله های رحمی با روش لاپاراسکوپی

۴۴

۳۲

۱۲

*#

۵۰۲۰۶۶

میکرواینجکشن (ICSI) شامل پانکچر، مراحل آزمایشگاه جنین شناسی، تزریق اسپرم به داخل تخمک و کشت جنین و انتقال (هزینه مراحل آماده سازی بیمار تا مرحله پانکچر، فریز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می باشد)

۱۲۵

۶۵

۶۰

*#

۵۰۲۰۶۷

لقاح آزمایشگاهی (IVF) شامل پانکچر، مراحل آزمایشگاه جنین شناسی و انتقال (هزینه مراحل آماده سازی بیمار تا مرحله پانکچر، فریز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می باشد)

۹۰

۵۵

۳۵

*#

۵۰۲۰۶۸

لقاح داخلی رحمی (IUI) شامل نمونه گیری اسپرم، مراحل آزمایشگاهی و تلقیح

(در صورت استفاده از روش وکیوم برای نمونه گیری، هزینه به طور جداگانه اخذ می گردد)

(هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می باشد)

۲۰

۱۳

۷

*#

۵۰۲۰۶۹

انتقال جنین یا تخمک به داخل لوله رحم (ZIFT یا GIFT) شامل پانچر، مراحل آزمایشگاه جنین شناسی و انتقال با لاپاراسکوپ (هزینه مراحل آماده سازی بیمار تا مرحله پانکچر، فریز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می باشد)

۱۴۵

۹۰

۵۵

۶۰۰۰۱۰

بیوپسی سوزنی یا آسپیراسیون کیست تیروئید (FNA)

(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد)

۸

۶

۲

۶۰۰۰۳۰

تیروئید کتومی کامل یا ساب توتال برای بدخیمی، با دیسکسیون محدود گردن / با دیسکسیون رادیکال گردن

۸۵

۶۰۰۰۸۰

اکسیزیون تومور جسم کاروتید؛ بدون اکسیزیون شریان کاروتید

۱۰۰

۶۰۰۰۸۵

اکسیزیون تومور جسم کاروتید؛ با اکسیزیون شریان کاروتید

۱۲۰

۶۰۰۱۴۵

کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای تخلیه هماتوم، بالای چادرینه؛ اکسترادورال یا ساب دورال، داخل مغزی

۸۳

۶۰۰۱۵۰

کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای تخلیه هماتوم، زیر چادرینه؛ اکسترادورال یا ساب دورال

۹۰

۶۰۰۵۵۰

انسداد یا آمبولیزاسیون دائمی از طریق کانتر دستگاه اعصاب مرکزی (CNG) (داخل جمجمه ای و ستون فقرات) یا ترمیم یا بستن AVM به هر روش مانند اونیکس یا کویل گذاری (هزینه آنژیوگرافی تنها یک بار به صورت جداگانه قابل محاسبه می باشد) (کد دیگری با این کد قابل گزارش نمی باشد)

۸۱

۶۰

۲۱

#

۶۰۰۹۳۵

پونکسیون نخاع، درمانی یا تشخیصی

۵

۶۰۱۰۷۱

اکسپلوراسیون مجدد لامینوتومی یا لامینکتومی با دکمپرسیون ریشه (های) عصبی، شامل فاستکتومی ناقص، فورامینوتومی و یا اکسیزیون فتق دیسک بین مهره ای، یک فضای بین مهره (ای)؛ گردنی یا کمری (عمل مجدد)

۸۶

۶۰۱۱۰۰

دسترسی از طریق پدیکول با دکمپرسیون طناب نخاعی، دم اسب و یا ریشه (های) عصبی (برای مثال فتق دیسک بین مهره ای)، یک سگمان؛ توراسیک

۸۵

۶۰۱۲۵۰

لامینکتومی برای اکسیزیون یا بستن ناهنجاری شریانی وریدی طناب نخاعی؛ گردنی یا توراسیک یا توراکولومبار

۱۲۰

۶۰۱۴۶۰

تزریق اعصاب محیطی و شاخه های آن در نوروپاتی فشاری محیطی از جمله سندروم تونل کارپ

۵

۶۰۱۴۷۵

تزریق ماده بی حسی و یا استروئید از طریق سوراخ اپی دورال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، در یک سطح

۱۹

۶۰۱۵۶۶

دنرواسیون شیمیایی دیسفونی اسپاسمودیک تحت گاید EMG

۱۵

۱۰

۵

+

۶۰۱۸۸۰

گرافت عصبی، هر عصب اضافه؛ یک رشته

۱۵

+

۶۰۱۸۸۵

گرافت عصبی، چند رشته ای (کابل)

۲۵

+

۹۰۱۳۰۰

بررسی نوروفیزیولوژیک حین عمل جراحی؛ به ازای هر ساعت

۲۰

۱۵

۵

#

*

۹۰۱۳۰۲

برنامه ریزی کامل عمل جراحی فانکشنال DBS یا دستگاه استریوتاکسی

۸۰

۶۰

۲۰

۶۰۰۷۱۵

سوراخ کردن با مته، سوراخ Burr، کرانیکتومی یا کرانیوتومی با کاشت استریوتاکتیک یک الکترود تحریک کننده عصبی در موقعیت زیر قشری؛ اولین الکترود

۱۵۰

+

۶۰۰۷۲۰

سوراخ کردن با مته، سوراخ Burr، کرانیکتومی یا کرانیوتومی با کاشت استریوتاکتیک یک الکترود تحریک کننده عصبی در موقعیت زیر قشری؛ هر الکترود اضافه

۵۰

۶۰۰۶۶۰

بیوپسی، آسپیراسیون یا اکسیزیون استریوتاکتیک، شامل یک یا چند سوراخ Burr برای ضایعه داخل جمجمه ای؛ بدون استفاده از راهنمایی CT یا MRI

۶۵

۶۰۰۶۶۱

بیوپسی، آسپیراسیون یا اکسیزیون استریوتاکتیک، شامل یک یا چند سوراخ Burr برای ضایعه داخل جمجمه ای؛ با استفاده از راهنمایی CT یا MRI

(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد)

۱۲

۹۰

۳۰

۶۰۰۷۳۵

کارگذاری یا تعویض زیرجلدی مولد یا گیرنده پالس تحریکات عصبی جمجمه ای، اتصال مستقیم یا القایی؛ با اتصال به یک الکترود منفرد

۵۰

۶۰۰۷۴۰

کارگذاری یا تعویض زیرجلدی مولد یا گیرنده پالس تحریکات عصبی جمجمه ای، اتصال مستقیم یا القایی؛ با اتصال به دو الکترود یا بیشتر

۷۰

۶۰۰۷۴۵

اصلاح یا درآوردن گیرنده یا مولد تحریک عصبی جمجمه ای

۴۰

۶۰۱۹۲۵

درآوردن جسم خارجی، سطح خارجی چشم؛ ملتحمه سطحی؛ جسم خارجی فرو رفته در ملتحمه (شامل کانکریشن)، زیر ملتحمه یا اسکلرا (غیرنافذ)؛ قرنیه ای، با یا بدون اسلیت لامپ

۳

۶۰۲۰۲۰

کرانوپلاستی (پیوند قرنیه)؛ به هر روش

۷۵

#

*

۶۰۲۰۲۵

لیزیک یا لازک؛ هر چشم

۶۵

۴۲

۲۳

۶۰۲۱۲۵

عمل گلوکوم (ترابکولکتومی) در هر سنی

۵۱

۶۰۲۱۹۵

ایریدوتومی یا ایریدکتومی با جراحی لیزر (برای مثال برای گلوکوم)

۱۵

۱۰

۵

۶۰۰۰۸۰

اکسیزیون تومور جسم کاروتید؛ بدون اکسیزیون شریان کاروتید

۱۰۰

۶۰۰۰۸۵

اکسیزیون تومور جسم کاروتید؛ با اکسیزیون شراین کاروتید

۱۲۰

۶۰۰۱۴۵

کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای تخلیه هماتوم، زیر چادرینه، اکسترادورال یا ساب دوران، داخل مغزی

۸۳

۶۰۰۱۵۰

کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای تخلیه هماتوم، زیر چادرینه، اکسترادورال یا ساب دوران

۹۰

۶۰۰۵۵۰

انسداد یا آمبولیزاسیون دائمی از طریق کاتتر دستگاه اعصاب مرکزی (CNS) (داخل جمجمه ای و ستون فقرات) یا ترمیم یا بستن AVM به هر روش مانند اونیکس یا کویل گذاری (هزینه آنژیوگرافی تنها یک بار به صورت جداگانه قابل محاسبه می باشد) (کد دیگری با این کد قابل گزارش نمی باشد)

۸۱

۶۰

۲۱

#

۶۰۰۹۳۵

پونکسیون نخاع، درمانی یا تشخیصی

۵

۶۰۱۰۷۱

اکسپلوراسیون مجدد لامینوتومی یا لامینکتومی با دکمپرسیون ریشه (های) عصبی، شامل فاستکتومی ناقص، فورامینوتومی و یا اکسیزیون فتق دیسک بین مهره ای، یک فضای بین مهره (ای)؛ گردنی یا کمری (عمل مجدد)

۸۶

۶۰۱۱۰۰

دسترسی از طریق پدیکول با دکمپرسیون طناب نخاعی، دم اسب و یا ریشه (های) عصبی (برای مثال دیسک بین مهره ای)، یک سگمان، توراسیک

۸۵

۶۰۱۲۵۰

لامینکتومی برای اکسیزیون یا بستن ناهنجاری شریانی وریدی طناب نخاعی؛ گردنی یا توراسیک یا توراکولومبار

۱۲۰

۶۰۱۴۶۰

تزریق اعصاب محیطی و شاخه های آن در نورپاتی های فشاری محیطی از جمله سندروم تونل کارپ

۵

۶۰۱۴۷۵

تزریق ماده بی حسی و یا استروئید از طریق سوراخ اپی دورال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، در یک سطح

۱۹

۶۰۱۵۶۶

دنرواسیون شیمیایی دیسفونی اسپاسمودیک تحت گاید EMG

۱۵

۱۰

۵

+

۶۰۱۸۸۰

گرافت عصبی، هر عصب اضافه؛ یک رشته

۱۵

+

۶۰۱۸۸۵

گرافت عصبی، چند رشته ای (کابل)

۲۵

+

۹۰۱۳۰۰

بررسی نوروفیزیولوژیک حین عمل جراحی؛ به ازای هر ساعت

۲۰

۱۵

۵

#

*

۹۰۱۳۰۲

برنامه ریزی کامل عمل جراحی فانکشنال DBS با دستگاه استریوتاکسی

۸۰

۶۰

۲۰

۶۰۰۷۱۵

سوراخ کردن با مته، سوراخ Burr، کرانیکتومی یا کرانیوتومی با کاشت استریوتاکتیک یک الکترود تحریک کننده عصبی در موقعیت زیر قشری؛ اولین الکترود

۱۵۰

+

۶۰۰۷۲۰

سوراخ کردن با مته، سوراخ Burr، کرانیکتومی یا کرانیوتومی با کاشت استریوتاکتیک یک الکترود تحریک کننده عصبی در موقعیت زیر قشری؛ هر الکترود اضافه

۵۰

۶۰۰۶۶۰

بیوپسی، آسپیراسیون یا اکسیزیون استرپوتاکتیک، شامل یک یا چند سوراخ Burr برای ضایعه داخل جمجمه­ای؛ بدون استفاده از راهنمایی CT یا MRI

۶۵

۶۰۰۶۶۱

بیوپسی، آسپیراسیون یا اکسیزیون استرپوتاکتیک، شامل یک یا چند سوراخ Burr برای ضایعه داخل جمجمه ای؛ با استفاده از راهنمایی CT یا MRI

(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد)

۱۲۰

۹۰

۳۰

۶۰۰۷۳۵

کارگذاری یا تعویض زیرجلدی مولد یا گیرنده پالس تحریکات عصبی جمجمه ای، اتصال مستقیم یا القایی؛ با اتصال به یک الکترود منفرد

۵۰

۶۰۰۷۴۰

کارگذاری یا تعویض زیرجلدی مولد یا گیرنده پالس تحریکات عصبی جمجمه ای، اتصال مستقیم یا القایی؛ با اتصال به دو الکترود یا بیشتر

۷۰

۶۰۰۷۴۵

اصلاح یا درآوردن گیرنده یا مولد تحریک عصبی جمجمه ای

۴۰

۶۰۱۹۲۵

در آوردن جسم خارجی، سطح خارجی چشم؛ ملتحمه سطحی؛ جسم خارجی فرو رفته در ملتحمه (شامل کانکریشن)، زیر ملتحمه یا اسکلرا (غیرنافذ)؛ قرنیه ای، با یا بدون اسلیت لامپ

۳

۶۰۲۰۲۰

کراتوپلاستی (پیوند قرنیه)؛ به هر روش

۷۵

#

*

۶۰۲۰۲۵

لیزیک یا لازک؛ هر چشم

۶۵

۴۲

۲۳

۶۰۲۱۲۵

عمل گلوکوم (ترابکولکتومی) در هر سنی

۵۱

#

۶۰۲۱۹۵

ایریدوتومی یا ایریدکتومی با جراحی لیزر (برای مثال برای گلوکوم)

۱۵

۱۰

۵

#

۶۰۲۲۱۵

جراحی لیزر (برای مثال لیزر YAG)

۱۳

۱۰

۳

۶۰۲۲۳۵

انجام عمل کاتاراکت با کارگذاری لنز؛ به هر روش

۹۰ /۳۲

۶۰۲۲۴۵

کاتاراکت بدون کارگذاری عدسی به هر روش (این کد به همراه کد ۶۰۲۲۵۰ قابل گزارش نمی باشد)

۲۸

۶۰۲۲۵۰

کارگذاشتن پروتز عدسی داخل چشمی (کاشت ثانویه)، بدون درآوردن کاتاراکت همزمان

(این کد به همراه کد ۶۰۲۲۴۵ قابل گزارش نمی باشد)

۲۸

۶۰۲۲۷۵

تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره مانند آواستنی (عمل مستقل)

۱۰

۶۰۲۲۹۰

ویترکتومی مکانیکی (بدون دکولمان)، از راه پارس پلانا

۶۰

۶۰۲۳۰۵

پروفیلاکسی دکولمان رتین یاتخریب ضایعه رتین یا کوروئید (مشیمیه) در یک جلسه یا بیشتر، با کرایوتراپی یا دیاترمی یا لیزر، با یا بدون درناژ مایع زیر شبکیه، فتوکواگولاسیون

۲۵

۶۰۲۳۱۰

ترمیم دکولمان رتین با کلینگ اسکلرا با یا بدون درناژ مایع زیر شبکیه

۵۰

۶۰۲۳۱۵

ترمیم دکولمان رتین با ویتروکتومی به هر روش، همراه با باکلینگ اسکلرا

۸۰

۶۰۲۳۴۵

ویترکتومی عمیق با دکولمان

۷۰

#

۶۰۲۳۶۰

تخریب ضایعه موضعی رتین و یا رتینوپاتی (برای مثال ضایعه تومورها با لیزرتراپی؛ (TTT) به ازار هر جلسه

۳۰

۲۲

۸

۶۰۲۳۶۵

براکی تراپی با رادیاسیون به وسیله کارگذاری منبع (شامل درآوردن بعدی منبع) (برای براکی تراپی کد ۷۰۵۵۴۵ را یک بار با اینکد گزارش نمائید) (ارزش نام بیهوشی برای کاشت ۱۸ و برای کاشتن ۸ واحد )

۱۲۰

#

۶۰۲۳۷۵

درمان رتینوپاتی پیشرفته یا پیشرونده بیماری­های شبکیه یا تخریب ضایعه موضعی کوروئید (برای مثال نئواسکولاریزاسیون کوروئید)؛ با درمان فوتودینامیک (شامل انفوزیون داخل وریدی) (PDT) برای هر چشم

۳۰

۲۲

۸

۶۰۲۴۰۵

جراحی استرابیسم بر روی سه عضله یا بیشتر

۴۵

+

۶۰۲۴۲۰

جراحی استرابیسم بر روی بیماری که قبلا جراحی چشم داشته و یا آسیب دیده که عضلات خارج چشمی را درگیر نکرده است و یا بیماری که اسکار عضلات خارج چشمی دارد.

۱۳

۶۰۲۵۴۰

ترمیم افتادگی ابرو (درمانی)، رتراکسیون پلک، اکتروپیون، انتروپیون

۲۰

۶۰۲۵۴۲

بلفاروپتوز

۳۶

۶۰۲۷۲۵

درناژ آبسه یا هماتوم لاله یا مجرای خارجی گوش

۳

۶۰۲۸۰۰

میرنگوتومی شامل آسپیراسیون و یا باد کردن شیپور استاش و یا تزریق اینتراتمپانیک

۸

۶۰۲۸۱۰

تمپانوستومی با گذاشتن لوله تهویه؛ یک طرفه

۹

۶۰۲۸۸۵

تیمپانوپلاستی

۴۴

۶۰۲۸۹۵

تمپانوپلاستی با ماستوئیدکتومی با دیواره دست نخورده یا بازسازی شده مجرا، بدون بازسازی زنجیره استخوانی گوش

۵۶

۶۰۲۹۷۰

کاهش فشار از روی عصب صورتی، بخش داخل تمپورال

۶۰

۶۰۳۰۰۵

لابیرنتکتومی از راه مجرا یا ماستوئید (کدهای مربوط به ماستوئیدکتومی با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد)

۵۶

#

۷۰۰۹۰۰

سنجش تراکم استخوان (Single Photon)

۵ /۱۲

۵ /۴

۸

۷۰۱۰۳۰

آنژیوگرافی بررسی عروق کلیه پیوند شده

۵۵

۳۵

۲۰

۷۰۱۰۳۵

آنژیوگرافی ترانس لومبار و یا ترانس آگزیلاری

۶۵

۴۰

۲۵

۷۰۱۰۴۰

آنژیوگرافی براکیال

۶۰

۴۰

۲۰

۷۰۱۰۵۰

آنژیوگرافی بررسی تمام طول آئورت سینه ای و شکمی تا دو شاخگی آئورت

۴۵

۳۰

۱۵

۷۰۱۲۳۵

آنژیوگرافی چهار رگ مغزی به روش دیجیتال شامل کاروتید دو طرف و ورتبرال

۷۵

۵۰

۲۵

۷۰۱۲۴۰

آنژیوگرافی شریان کاروتید به روش دیجیتال؛ یک طرفه

۴۰

۲۷

۱۳

۷۰۱۲۴۵

آنژیوگرافی شریان کاروتید به روش دیجیتال؛ دو طرفه

۵۰

۳۵

۱۵

۷۰۱۲۵۰

آنژیوگرافی شریان ورتبرال به روش دیجیتال؛ یک طرفه

۴۵

۳۲

۱۳

۷۰۱۲۵۵

آنژیوگرافی شریان ورتبرال به روش دیجیتال؛ دو طرفه

۵۵

۳۸

۱۷

۷۰۱۲۶۰

آنژیوگرافی دیجیتال پولموناری

۷۵

۵۰

۲۵

۷۰۱۲۶۵

آئورتوگرافی به روش دیجیتال

۵۰

۳۵

۱۵

۷۰۱۲۸۰

آنژیوگرافی دیجیتال شریان سلیاک

۷۰

۴۷

۲۳

۷۰۱۲۸۵

آنژیوگرافی دیجیتال شریان کبدی

۷۵

۵۰

۲۵

۷۰۱۲۹۰

آنژیوگرافی دیجیتال شریان مزانترایک فوقانی یا تحتانی

۷۰

۴۸

۲۲

۷۰۱۲۹۵

آنژیوگرافی دیجیتال شریان کلیوی؛ یک طرفه

۳۵

۲۵

۱۰

۷۰۱۳۰۰

آنژیوگرافی دیجیتال شریان کلیوی؛ دو طرفه

۴۵

۳۰

۱۵

۷۰۱۳۱۰

اسپلنوپوروتوگرافی دیجیتال (سلیاک، بند ناف، و SMA و...)؛ از طریق عروق

۷۰

۴۷

۲۳

۷۰۱۳۱۵

اسپلنوپوروتوگرافی دیجیتال (کبد، طحال و ...)؛ از راه پوست

۳۰

۲۰

۱۰

۷۰۱۳۲۰

آنژیوگرافی دیجیتال ایلیاک (لگن)

۷۰

۴۷

۲۳

۷۰۱۳۲۵

ونوگرافی دیجیتال IVC

۵۰

۳۵

۱۵

۷۰۱۳۳۰

آنژیوگرافی دیجیتال اندام فوقانی یک طرفه

۶۰

۴۰

۲۰

۷۰۱۳۳۵

آنژیوگرافی دیجیتال اندام فوقانی؛ دو طرفه

۸۰

۵۳

۲۷

۷۰۱۳۴۰

آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی؛ یک طرفه

۷۵

۵۰

۲۵

۷۰۱۳۴۵

آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی؛ دو طرفه

۱۰۰

۶۷

۳۳

۷۰۱۳۵۰

آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی همراه با آئورتوگرام؛ یک طرفه

۱۱۰

۷۳

۳۷

۷۰۱۳۵۵

آنژیوگرافی دیجیتال نخاع شامل عروق ورتبرال، ساب کلاوین، تنه تیروسرویکال دو طرف و تمام عروق بین دنده ای و شرایین لومبار؛ دو طرفه

۱۸۰

۱۲۰

۶۰

۷۰۱۳۶۰

آنژیوگرافی دیجیتال پودندال؛ یک طرفه

۵۵

۳۸

۱۷

۷۰۱۳۶۵

آنژیوگرافی دیجیتال پودندال؛ دو طرفه

۷۵

۵۰

۲۵

۷۰۱۳۷۰

ونوگرافی دیجیتال اندام فوقانی (SVC)؛ یک طرفه

۴۰

۲۷

۱۳

۷۰۱۳۷۵

ونوگرافی دیجیتال اندام فوقانی (SVC)؛ دو طرفه

۶۰

۴۰

۲۰

#

۷۰۱۵۲۰

سونوگرافی تیروئید یا پاراتیروئید

۵ /۳

۵ /۲

۱

#

۷۰۱۵۴۵

سونوگرافی پستان به همراه فضاهای آگزیلاری ـ باپروب مخصوص؛ دو طرفه

۸

۵ /۵

۵ /۲

#

*

۷۰۱۵۴۶

الاستوگرافی کامل پستان، یک یا دو طرفه

(این کد به طور همزمان با کد ۷۰۱۵۴۵ قابل گزارش و اخذ نمی باشد)

۱۵

۱۰

۵

#

۷۰۱۵۵۵

سونوگرافی شکم (کبد، کیسه صفرا، طحال، کلیه ها، پانکراس)

۵

۵ /۳

۵ /۱

#

۷۰۱۵۶۰

سونوگرافی کبد، کیسه صفرا و مجاری صفراوی

۵ /۳

۵ /۲

۱

#

۷۰۱۶۱۱

سونوگرافی لگن

۲ /۴

۳

۲ /۱

#

۷۰۱۶۱۵

سونوگرافی کلیه ها و مجاری ادراری (شامل مثانه پر)

۲ /۴

۳

۲ /۱

#

۷۰۱۶۲۰

سونوگرافی کلیه ها و مجاری ادراری و مثاله پر و خالی (با تعیین رزیجوی ادراری)

۷ /۴

۲ /۳

۵ /۱

#

۷۰۱۶۲۵

سونوگرافی کلیه ها و مجاری ادراری و پروستات و مثانه پر و خالی (با تعیین رزیجوی ادراری)

۶

۵ /۴

۵ /۱

#

۷۰۱۶۵۵

سونوگرافی رحم و تخمدان از راه شکم ـ لگن

۲ /۴

۳

۲ /۱

#

۷۰۱۶۶۵

سونوگرافی بیضه ها

۴

۳

۱

#

۷۰۱۶۸۵

سونوگرافی پروستات (ترانس رکتال)

۶

۵ /۴

۵ /۱

#

۷۰۱۶۹۰

سونوگرافی رحم و تخمدان ها (ترانس واژینال)

۵

۵ /۳

۵ /۱

#

۷۰۱۷۰۵

سونوگرافی نسج نرم سطحی هر جای بدن با ذکر ناحیه مورد درخواست

۲ /۴

۳

۲ /۱

#

۷۰۱۷۱۵

سونوگرافی حاملگی (شامل سن، وضع جفت، جنین و ضربان قلب)

۵

۵ /۳

۵ /۱

#

۷۰۱۷۲۰

سونوگرافی بیوفیزیکال پروفایل (بررسی حرکت، تون تنفس جنین و مایع آمنیوتیک)

۶

۵ /۴

۵ /۱

#

۷۰۱۷۲۵

سونوگرافی برای تشخیص مالفورماسیون های مادرزادی جنین

۷

۵

۲

#

۷۰۱۷۳۰

سونوگرافی NT و NB

۶

۵ /۴

۵ /۱

#

*

۷۰۱۷۳۵

سونوگرافی برای بررسی وضع جنین های چند قلویی ـ هر قل اضافه

۳

۲

۱

#

۷۰۱۷۴۰

سونوگرافی کالرداپلر شرایین گردن (دو کاروتید و دو ورتبرال و وردیدهای ژوگولار)

۱۳

۸

۵

#

۷۰۱۷۵۰

سونوگرافی کالرداپلر شرایین اندام تحتانی دوطرفه

۱۷

۱۱

۶

#

۷۰۱۷۵۵

سونوگرافی کالرداپلر شرایین اندام فوقانی یک طرفه

۹

۶

۳

#

۷۰۱۷۶۰

سونوگرافی کالرداپلر شرایین اندام فوقانی دو طرفه

۱۷

۱۱

۶

#

۷۰۱۷۶۵

سونوگرافی کالرداپلر وریدی انتهایی یک طرفه

۹

۶

۳

#

۷۰۱۷۷۰

سونوگرافی کالرداپلر وریدی انتهایی دو طرفه

۱۵

۹

۶

#

۷۰۱۷۷۵

سونوگرافی کالرداپلر شریانی وریدی ـ یک اندام

۱۵

۹

۶

#

۷۰۱۸۱۵

سونوگرافی کالرداپلر آلت (Penis) شامل کلیه مراحل مورد نیاز و تزریق پاپاورین

۱۵

۹

۶

#

۷۰۱۸۲۰

سونوگرافی کالرداپلر آلت (Penis) بدون تزریق پاپاورین

۹

۶

۳

#

۷۰۱۸۴۵

سونوگرافی داپلر سیاه و سفید کاروتید یک طرفه

۴

۵ /۲

۵ /۱

#

۷۰۱۸۵۰

سونوگرافی داپلر سیاه و سفید کاروتید دو طرفه

۵

۳

۲

#

۷۰۱۸۵۵

سونوگرافی داپلر سیاه و سفید شریانی یا وریدی یک اندام

۴,۵

۳

۵ /۱

#

۷۰۱۸۶۰

سونوگرافی داپلر سیاه و سفید شریانی یا وریدی دو اندام

۵

۳

۲

#

۷۰۱۸۷۰

سونوگرافی TCCS (اسکن دوبلکس شریان های خارج مغزی شامل کاروتید و تبرال دو طرفه و وریدهای گردنی همرا با رویت پارانشیم و هسته های مغزی)

۱۷

۱۲

۵

#

۷۰۱۸۸۰

سونوگرافی کالرداپلر IVC و وریدهای ایلیاک

۹

۶

۳

#

۷۰۵۰۴۵

درمان متاستازهای منتشر استخوان با تزریق وریدی رادیو داروهای مختلف نظیر ساماریوم ۱۵۳، رنیوم ۱۸۸ و ۱۸۶، لوتشیوم ۱۷۷ و ... با احتساب هزینه پرتودارو

۲۴۵

۷۴

۱۷۱

#

۷۰۵۰۵۰

درمان انتخابی متاستاز کبدی با رادیو داروهای میکروسفر

(رادیوابلاسیون متاستازهای موضعی داخل کبدی با احتساب هزینه پرتودارو بدون احتساب هزینه آنژیوگرافی سلکتیو)

۲۴۵

۷۴

۱۷۱

#

۷۰۵۰۵۵

درمان داخل مفصلی با رادیوداروها (رادیوسینووکتومی با ایتریوم ۹۰، رنیوم ۱۸۶ و ... با احتساب هزینه پرتودارو و هزینه پونکسون داخل مفصلی)

۲۴۵

۷۴

۱۷۱

۷۰۹۱۰۵

فیلتر IVC همراه با ونوگرافی

(هزینه ست فیلتر به طور جداگانه قابل محاسبه و گزارش می باشد)

۷۵

۵۰

۲۵

#

۸۰۰۰۱۵

خونگیری وریدی از کودکان زیر ۵ سال

۳۰ /۰

#

۸۰۰۷۰۰

الکتروفورز ایمونوفیکساسیون؛ سایر مایعات بدن با تغلیظ (برای مثال ادرار، CSF)

۷

۳ /۱

۷ /۵

#

۸۰۰۷۴۰

الکتروفورزیس پروتئین ها در ادرار یا مایع نخاع

۲

۵ /۰

۵ /۱

#

۸۰۱۰۸۲

گازهای خونی، شامل (۳HCO۲,CO۲,PCO۲PH,PO) محاسبه اشباع ۲o، هموگلوبین، هماتوکریت، سدیم، پتاسیم، کلسیم و گلوکز لاکتات

۵ /۲

۱

۵ /۱

#

۸۰۱۵۱۰

۲۵Hydroxy Vitamin D

۸ /۱

۲ /۰

۶ /۱

#

۸۰۱۵۱۵

۱Hydroxy Vitamin D و ۲۵-

۸ /۱

۲ /۰

۶ /۱

#

۸۰۲۲۵۵

بررسی مواد حاصل از تخریب فیبرین FDP کمی

۵ /۲

۵ /۰

۲

#

۸۰۲۲۸۰

تعیین میزان پروتئین C

۶

۲

۴

#

۸۰۲۵۹۰

بررسی CD مارکرهای سطحی به ازای هر مارکر به روش فلوسایتومتری

۵ /۳

۱

۵ /۲

#

۸۰۴۶۰۵

کشت لنفوسیت های خون محیطی برای ناهنجاری های کروموزومی حداقل دو کشت

۵

۵ /۱

۵ /۳

#

۸۰۴۶۱۰

بررسی شکستگی کروموزوم FregX -- (چهار کشت)

۵ /۷

۲

۵ /۵

#

۸۰۴۶۱۵

شکستگی کروموزوم ها (فانکونی ـ سندروم بلوم ...) (چهار کشت)

۵ /۵

۵ /۱

۴

#

۸۰۴۶۲۰

کشت پوست و هر بافت توپر دیگر

۱۳

۳

۱۰

#

۸۰۴۶۲۵

کشت سلولهای پرزهای جفتی

۱۶

۴

۱۲

#

۸۰۴۶۳۵

کشت سلولهای مغز استخوان

۱۵

۴

۱۱

#

۸۶۴۶۴۰

بافتهای مختلف (طبیعی و تومورال)

۱۲

۳

۹

#

۸۰۴۸۰۵

بررسی کروموزومی برای سندرمهای شکنندگی کروموزوم بررسی ۱۰۰ سلول و مطالعه دقیق ۲۰ سلول دو کاریوتایپ (کم خونی فانکونی، آتاکسی تلاژکتازی)

۱۳

۳

۱۰

#

۸۰۴۸۱۰

بررسی شکنندگی کروموزوم (FragX) بررسی کلی ۱۰۰ سلول و مطالعه ۲۰ سلول دو کاریوتایپ با روش نواری

۱۳

۳

۱۰

#

۸۰۴۸۱۵

بررسی ۱۰ - ۱۵ سلول دوکاریوتایپ با روش نواری (سیتوژنتیک روتین)

۷

۵ /۱

۵ /۵

#

۸۰۴۸۲۰

بررسی کلی ۵۰ سلول برای موزائیسم دو کاریوتایپ با روش نواری

۵ /۱۱

۳

۵ /۸

#

۸۰۴۸۲۵

بررسی سلول های مایع آمنیون و پرزهای جفتی (۱۵ سلول) یک کاریوتایپ با روش نواری

۳۰

۱۰

۲۰

#

۸۰۴۸۳۰

کاریوتایپ اضافی برای هر مطالعه

۶

۵ /۱

۵ /۴

#

۸۰۴۸۴۵

بررسی سلولهای اضافی بیش از ۱۵ سلول

۵ /۱۳

۵ /۲

۱۰

#

۸۰۴۸۵۰

مطالعه با قدرت تفکیک بالا فقط برای سرطان خون

۷

۲

۵

#

۸۰۴۸۵۵

سایر مطالعات سیتوژنتیک (با ذکر مورد)

۱۵

۴

۱۲

#

۸۰۵۰۰۰

استخراج DNA

۵

۱

۴

#

۸۰۵۰۰۵

استخراج RNA

۷

۱

۶

#

۸۰۵۰۲۵

دات بلات یا اسلات بلات

۱۰

۲

۸

#

۸۰۵۰۳۰

بررسی میکرودلسیون ها با ترکیبی از PCR و ساترن بلات با MLPA

۲۵

۶

۱۹

#

۸۰۵۰۴۰

بررسی تکرارههای نوکلئوتیدی سه گانه

۱۷

۴

۱۳

#

۸۰۵۰۶۰

کشف جهش با روش SSCP یا Denaturing Gradient Gel Electrophoresis

۱۲

۳

۹

#

۸۰۵۰۷۹

استفاده از PCR کمی برای تعیین بار سایر عوامل بیماری زا

۳۲

۷

۲۵

#

۸۰۵۰۸۰

استفاده از RT/ PCR کمی برای تعیین بار سایر عوامل بیماری زا

۳۵

۸

۲۷

#

۸۰۵۰۸۱

استفاده از RT/ PCR کمی برای تعیین بار HIV

۳۵

۸

۲۷

#

۸۰۵۰۸۲

استفاده ازRT/ PCR کمی برای تعیین بار ویروس هپاتیت C

۳۵

۸

۲۷

#

۸۰۵۰۸۳

استفاده از PCR کمی برای تعیین بار CMV

۳۲

۷

۲۵

#

۸۰۵۰۸۴

استفاده از PCR کمی برای تعیین بار ویروس هپاتیت B

۳۲

۷

۲۵

#

۸۰۵۰۸۶

RT/ PCR کمی برای ژنتیک پزشکی

۳۵

۸

۲۷

#

۸۰۵۰۹۸

RT/ PCR کیفی برای JC/BK

۱۱

۳

۸

#

۸۰۵۱۰۰

RT/ PCR کیفی برای HIV

۱۱

۳

۸

#

۸۰۵۱۰۲

RT/ PCR کیفی برای ویروس هپاتیت C

۱۱

۳

۸

#

۸۰۵۱۰۴

RT/ PCR کیفی برای ژنتیک پزشکی

۱۱

۳

۸

#

۸۰۶۵۰۰

بتا تالاسمی و دیگر حالتهای بتاتالاسمی با یک بیماری دیگر مانند لپور و یا سیکل سل و ... غیر از سیکل سل که تعرفه مستقل دارد و نیز موارد بتا و آلفا تالاسمی (موارد مشکوک)؛ مرحله اول تعیین نوع موتاسیون

۱۲۵

۴۳

۸۲

#

۸۰۶۵۰۶

تالاسمی آلفا؛ مرحله اول تعیین نوع موتاسیون

۱۲۵

۴۳

۸۲

#

۸۰۶۵۰۷

تالاسمی آلفا؛ مرحله اول تعیین وضعیت جنین

۵۵

۲۵

۳۰

#

۸۰۶۵۱۰

آتروفی عضلانی اسپینال(SMA) نوع ۱ و ۲؛ مرحله اول تعیین نوع موتاسیون

۸۵

۲۷

۵۸

#

۸۰۶۵۱۵

آتروفی عضلانی اسپینال(SMA) نوع ۱ و ۲؛ مرحله دوم تعیین وضعیت جنین

۵۵

۲۵

۳۰

#

۸۰۶۵۲۰

آنمی داسی شکل (Sickle Cell Anemia) ؛ مرحله اول تعیین نوع موتاسیون

۵۰

۱۵

۳۵

#

۸۰۶۵۲۵

آنمی داسی شکل (Sickle Cell Anemia) ؛ مرحله دوم تعیین وضعیت جنین

۵۵

۲۵

۳۰

#

۸۰۶۵۳۰

بیماریهای ناشی از تکرارها (X) شکننده، هانتینگتون، دیستروفی، میوتونیک؛ مرحله اول تعیین نوع موتاسیون

۵۵

۱۵

۴۰

#

۸۰۶۵۳۵

بیماریهای ناشی از تکرارها (X) شکننده، هانتینگتون، دیستروفی، میوتونیک، مرحله دوم تعیین وضعیت نهایی جنین

۵۵

۲۵

۳۰

#

۸۰۶۵۴۰

بیماریهای نقص های انعقادی (هموفیلیB , A)؛ مرحله اول تعیین نوع موتاسیون

۱۱۰

۴۵

۶۵

#

۸۰۶۵۴۵

بیماریهای نقص های انعقادی (هموفیلیB , A)؛ مرحله دوم تعیین جنسیت (برای بقیه موارد بیماریهای انعقادی غیر از هموفیلی A,B این مرحله قابل محاسبه نیست و فقط مرحله سوم به عنوان مرحله دوم مانند بقیه بیماریها محاسبه شوند)

۱۸

۹

۹

#

۸۰۶۵۵۰

بیماریهای نقص های انعقادی (هموفیلیB , A)؛ تعیین وضعیت نهایی جنین (برای سایر بیماریهای نقص انعقادی این مرحله به عنوان مرحله دوم محاسبه شود)

۵۵

۲۵

۳۰

#

۸۰۶۵۵۵

بیماریهایی که با روش حذف ژنی قابل بررسی هستند؛ مثل دوشن، بکر

۱۲۵

۴۳

۸۲

#

۸۰۶۵۶۰

بیماریهایی که با روش حذف ژنی قابل بررسی هستند؛ مثل دوشن، بیکر، مرحله دوم تعیین نوع جنسیت

۱۸

۹

۹

#

۸۰۶۵۶۵

بیماریهایی که باروش حذف ژنی قابل بررسی هستند؛ مثل دوشن، بیکر، مرحله سوم تعیین وضعیت نهایی جنین

۵۵

۲۵

۳۰

#

۸۰۶۵۷۰

PKU؛ مرحله اول

۱۵۰

۵۵

۹۵

#

۸۰۶۵۷۵

PKU؛ مرحله دوم

۵۵

۲۵

۳۰

#

۸۰۷۰۲۵

سیتوپاتولوژی، اسمیرها، گردن رحم یا واژینال، تا ۳ اسمیر همراه با بررسی دقیق هورمونی (نظیر Index Strogenic Maturation و (Aryopynotic index

۶ /۱

۹ /۰

۷ /۰

#

۸۰۷۰۴۵

بررسی میکروسکوپی و گزارش (F.N.A)

۷ /۶

۵

۷ /۱

#

۸۰۷۰۵۰

بررسی میکروسکوپی آسپراسیون مغز استخوان و گزارش آن

۵ /۵

۴

۵ /۱

#

۸۰۷۰۵۵

بررسی میکروسکوپی بیوپسی به همراه آسپیراسیون مغز استخوان (با یا بدون سل بلاک) گزارش آن

۷

۵ /۵

۵ /۱

#

۸۰۷۰۷۰

سطح ۳- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی)

۶

۴

۲

#

۸۰۷۰۷۵

سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی)

۸

۶

۲

#

۸۰۷۰۸۰

سطح ۵- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی)

۱۰

۷

۳

#

۸۰۷۰۸۵

سطح ۶- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی)

۱۲

۸

۴

#

۸۰۷۱۲۰

مشاوره و گزارش لام هایی که در جای دیگری تهیه شده اند.

۵۰ /۴

#

۸۰۷۱۲۵

مشاور و گزارش مواردی که نیاز به تهیه لام دارند.

۵ /۷

۵ /۵

۲

#

۸۰۷۱۳۰

فروژن سکشن و مشاوره در اتاق عمل

۶ /۱۰

۸

۶ /۲

#

۸۰۷۱۳۵

ایمونوهیستوشیمی (شامل ایمونوپراکسید از بافتی)، هر آنتی بادی

۲ /۵

۷ /۳

۵ /۱

#

۸۰۷۱۴۰

مطالعه ایمونوفلوئورسانس، هر آنتی بادی، روش مستقیم (ایمنو هیستوشیمی)

۲ /۴

۵ /۲

۷ /۱

#

۸۰۷۱۵۰

میکروسکوپ الکترونی، تشخیص

۱۲

۴

۸

#

۸۰۷۱۵۵

میکروسکوپ الکترونی، اسکنینگ

۱۵

۵

۱۰

#

*

۸۰۹۰۱۵

تشخیص تخمک از مایع فولیکولی

۶

۳

۳

#

*

۸۰۹۰۲۰

آماده سازی جنین برای انتقال با هر روش

۵

۵ /۲

۵ /۲

#

*

۸۰۹۰۲۵

تشخیص اسپرم از آسپیراسیون ایپدیدیم

۵ /۴

۵ /۱

۳

#

*

۸۰۹۰۳۰

انجماد جنین و تخمک تا سه جنین

۱۵

۷

۸

#

*

۸۰۹۰۴۰

انجماد اسپرم

۷

۳

۴

#

*

۸۰۹۰۵۰

آماده سازی اسپرم با روش کمپلکس (گرادینت)

۷

۳

۴

#

*

۸۰۹۰۵۵

تشخیص اسپرم از بافت بیضه (تازه و منجمد)

۸

۳

۵

#

*

۸۰۹۰۶۰

کشت تخمک و جنین

۶

۵ /۳

۵ /۳

#

*

۸۰۹۰۷۵

آنالیز اسپرم حاصل از RE

۵ /۱

۷۵ /۰

۷۵ /۰

#

*

۸۰۹۰۹۵

ذخیره سازی بافت تولید مثلی (بیضه و تخمدان)

۴

۱

۳

#

*

۸۰۹۱۰۰

ذخیره سازی تخمک برای یکسال

۴

۱

۳

#

*

۸۰۹۱۰۵

ذوب جنین

۱۵

۵

۱۰

#

*

۸۰۹۱۱۰

ذوب اسپرم و یا مایع منی

۸

۲

۶

#

*

۸۰۹۱۱۵

ذوب بافت بیضه و تخمدان

۲۰

۷

۱۳

#

*

۸۰۹۱۳۰

انجماد بافت تخمدان

۴۵

۲۵

۲۰

#

*

۸۱۹۱۶۰

PGS به ازای هر جنین اضافه

۵ /۷

۳

۵ /۴

#

*

۸۰۹۱۷۰

PGD ترانس لوکیشن؛ تک راند (تا ۵ جنین)

۹۰

۵۵

۳۵

#

*

۸۰۹۱۸۵

PGD تشخیص جنسیت؛ تک راند (تا ۵ جنین)

۷۶

۴۰

۳۶

#

۹۰۰۰۴۵

مصاحبه و معاینه تشخیصی روانپزشکی؛ به ازای هر جلسه (عمل مستقل) (این کد برای هر بیمار تنها یکبار و فقط در اولین مصاحبه گزارش گردد) (این خدمات با ویزیت روزانه یا سرپایی به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی باشد.)

۸

#

۹۰۰۰۵۰

روان درمانی فردی، با رویکردهای تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی ـ رفتاری، حمایتی و هیپنوتراپی توسط روان پزشک به ازای هر جلسه حداقل ۳۰ دقیقه ای (عمل مستقل)

۹

#

۹۰۰۱۲۰

درمان با تشنج زایی الکتریکی ECT (شامل مانیتورینگ لازم) به ازای هر جلسه

۱۲

۹

۳

#

*

۹۰۰۱۳۰

آموزش بیوفیدبک، با هر روشی

۵ /۶

۳ /۴

۲ /۲

#

*

۹۰۰۱۳۵

آموزش بیوفیدبک، عضلات پرینه، اسفنکتر ادراری یا مقعدی، شامل EMG و یا مانومتری

۸

۵ /۵

۵ /۲

#

۹۰۰۱۶۵

لوله گذاری مری و جمع آوری نمونه با شستشو برای سیتولوژی، شامل آماده سازی نمونه ها (عمل مستقل)

۵۰ /۱

#

۹۰۰۱۷۰

بررسی حرکات مری (بررسی مانومتریک مری و/ یا محل اتصال مری به معده) با مگولیل یا مواد محرک مشابه / با بررسی به کمک انفوزیون اسید/ بررسی (مانومتریک) حرکات دئودنوم / مری، تست پرفوزیون اسید برای ازوفاژیت (برن اشتاین) / مری، تست رفلاکس اسید با الکترود داخل بینی برای اندازه­گیری Ph، ثبت، تحلیل ،تفسیر و یا ثبت طولانی

۱۴

۱۰

۴

#

۹۰۰۲۲۰

مانومتری آنورکتال

۱۶

۵ /۱۰

۵ /۵

#

۹۰۰۲۴۰

معاینه ارزیابی چشم پزشکی زیر بیهوشی عمومی، با یا بدون دستکاری کره چشم برای تعیین محدوده حرکات پاسیو چشم، با سایر دستکاری های لازم برای تسهیل معاینات تشخیصی، کامل یامحدود

۱۰

#

۹۰۰۳۰۵

آنژیوگرافی فلئورسین یا ایندوسیانین سبز(ICG) (شامل عکس برداری چند تصویری) با تفسیر و گزارش

۵ /۴

۵ /۲

۲

#

۹۰۰۴۰۵

تست Ocular photo Screening با تفسیر و گزارش؛ دو طرفه

۵ /۰

۲ /۰

۳ /۰

#

۹۰۰۴۱۰

تست غربالگری برای اندازه گیری کمی حدت بینایی؛ دو طرفه

۳۰ /۰

#

۹۰۰۴۱۵

معاینه گوش، حلق و بینی زیر بیهوشی عمومی

۵ /۵

#

۹۰۰۴۷۰

ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا

۷ /۰

۵ /۰

۲ /۰

#

۹۰۰۴۸۰

تست های تخصصی و تکمیلی شنوایی شناسی شامل تست بالانس بلندی صوت، متناوب، یک یا دو گوش/ تست تحلیل رفتن / طنین صوتی/ تست SISI / تست استنجر با طنین صوتی خالص/ تست گفتار فیلتر شده / تست با لغات دو سیلابی طولانی/ تست لومبارد/ تست میزان دقت حسی عصبی/ تست تشخیصی جملات ساختگی/ گفتاری و تست ETF؛ هر یک (برای ارزیابی سمعک و انتخاب به کد ۹۰۰۵۱۵ و ۹۰۰۵۲۰ مراجعه کنید. )

۱

۷ /۰

۳ /۰

#

۹۰۰۵۰۰

آزمون پتانسیل های برانگیخته پایدار شنوایی؛ ABR جامع یا محدود

۴

۵ /۲

۵ /۱

۹۰۰۶۲۰

شوک قلبی انتخابی برای آریتمی

۱۰

۷

۳

+

۹۰۰۶۶۵

تعبیه استنت دوم در همان رگ

۳۰

۲۲

۸

+

۹۰۰۶۶۶

تعبیه استنت سوم در همان رگ

۲۰

۱۵

۵

۹۰۰۶۸۰

PCI Primary در Culprit Lesion در Acute STEMI یا شوک کاردیوژنیک با تعبیه یک استنت (کد آنژیوگرافی عروق کرونر همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ می باشد)

۱۸۳

۱۳۱

۵۲

۹۰۰۶۸۵

والولوپلاستی دریچه آئورت از طریق پوست

۱۳۵

۹۵

۴۰

۹۰۰۶۹۰

والولوپلاستی دریچه میترال یا تریکوسپید به همراه سپتوستومی؛ از طریق پوست

۱۳۵

۹۵

۴۰

۹۰۰۶۹۵

والولوپلاستی دریچه ریوی ؛ از طریق پوست

۱۰۵

۷۰

۳۵

۹۰۰۷۳۵

اکوکاردیوگرافی مری حین پروسیجر دیگر

۲۷

۱۸

۹

#

۹۰۰۷۴۵

۳D Echo

۱۵

۱۰

۵

#

۹۰۰۷۵۰

۴D Echo

۱۸

۱۲

۶

#

۹۰۰۷۵۵

۳D TEE

۳۹

۱۹

۲۰

#

۹۰۰۷۸۰

اکوکاردیوگرافی کامل در بیماری های مادرزادی

۱۴

۵ /۹

۵ /۴

#

۹۰۰۷۸۵

اکوکاردیوگرافی کامل در بیماران غیرمادرزادی

۵ /۹

۵ /۶

۳

#

۹۰۰۷۹۰

اکوکاردیوگرافی از طریق مری در بیماران عادی به همراه تفسیر و گزارش

۲۱

۱۴

۷

#

۹۰۰۷۹۵

اکوکاردیوگرافی از طریق مری در بیماران مادرزادی به همراه تفسیر و گزارش

۲۴

۱۶

۸

۹۰۰۸۲۰

آنژیوگرافی عروق کرونر به همراه هر تعداد تزریق اضافی در حفرات قلب با ریشه آئورت به همراه خواندن فیلم و گزارش نهائی (در صورت انجام همزمان بالون آنژیوپلاستی با استنت گذاری ۱۰۰ درصد این کد قابل اخذ و محاسبه می­باشد) (در صورت انجام همزمان آنژیوگرافی عروق محیطی با آنژیوگرافی عروق کرونر، ۵۰ درصد ارزش نسبی خدمات مربوطه علاوه بر این کد قابل محاسبه و گزارش می باشد)

۷۸

۵۶

۲۲

۹۰۰۸۷۵

بستن ASD یا PFO؛ از طریق پوست

۱۳۵

۹۵

۴۰

۹۰۰۸۸۰

بستن VSD؛ از طریق پوست

(برای خدمات اکوکاردیوگرافی انجام شده علاوه بر اقدامات کدهای ۹۰۰۸۸۰، ۹۰۰۸۷۵ به کدهای ۹۰۰۷۸۰ تا ۹۰۰۷۹۵ و ۹۰۰۹۳۰ حسب مورد مراجعه گردد)

۱۵۰

۱۰۵

۴۵

#

۹۰۰۹۳۰

اکوی داخلی قلبی (ICE)

۲۴

۱۶

۸

#

۹۰۰۹۸۵

اسپیرومتری ساده (SVC) شامل ظرفیت حیاتی آهسته همراه با منحنی آن در بزرگسالان

۱,۵

۱

۵ /۰

#

۹۰۰۹۹۰

اسپیرومتری ساده (SVC) شامل ظرفیت حیاتی آهسته همراه با منحنی آن درنوزادان و اطفال زیر ۲ سال

۳

۲

۱

#

۹۰۱۰۰۵

اسپیرومتری شامل ظرفیت حیاتی آهسته (SVC) ظرفیت حیاتی حداکثر اجباری (FVC)، حداکثر ظرفیت تنفسی دقیقه­ای ارادی (MVV)، همراه با منحنی های حجم ـ جریان و حجم ـ زمان تنفسی

۵ /۴

۳

۵ /۱

#

۹۰۰۱۰۱۰

اسپیرومتری شامل ظرفیت حیاتی آهسته (SVC) ظرفیت حیاتی حداکثر اجباری (FVC)، حداکثر ظرفیت تنفسی دقیقه ای ارادی (MVV)، همراه با منحنی های حجم ـ جریان و حجم ـ زمان تنفسی، قبل و بعد از دوز آزمایش برونکودیلاتور

۵ /۵

۴

۵ /۱

#

۹۰۰۱۰۱۵

ظرفیت یا حجم باقیمانده عملی به روش هلیم، روش جریان باز نیتروژن یا دیگر روش ها همراه با حداکثر ظرفیت تنفسی، حداکثر تهویه آزادی و ارزیابی برونکواسپاسم و منحنی جریان و حجم تنفسی

(هزینه گاز به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد)

۱۰

۵ /۴

۵ /۵

#

۹۰۱۰۳۰

ارزیابی مقاومت مجاری هوای به روش اوسیلاتوری

۸ /۵

۳

۸ /۲

#

۹۰۱۰۴۰

پاسخ تنفسی به هیپوکسی (منحنی پاسخ هیپوکسی)

(هزینه گاز بصورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۵ /۴

۳

۵ /۱

#

۹۰۱۰۴۵

تست تحریکی ارتفاع بالا (HAST) با یا بدون تیتر کردن اکسیژن اضافی با تفسیر و گزارش

۵ /۴

۳

۵ /۱

#

۹۰۱۰۵۰

تجویز داخل ریوی سورفکتانت توسط پزشک از راه لوله اندوتراکئال توسط پزشک

۱۸

#

۹۰۱۱۱۰

ظرفیت انتشار مونواکسید کربن (برای مثال یک نفس، وضعیت پایدار) (DLCO)

(هزینه دارو به صورت جداگانه قابل اخذ نمی باشد)

۹

۵ /۴

۵ /۴

#

۹۰۱۱۲۰

بررسی کمپلیانس ریوی (برای مثال پلتیسموگرافی، اندازه گیری فشار و حجم)

۳,۳

۲,۲

۱,۱

#

۹۰۱۱۲۱

Body Box شامل پلتیسموگرافی، اندازه گیری ظرفیت باقیمانده عملکردی (FRC)، حجم باقیمانده (RV) و ظرفیت کامل ریوی (TLC) و اندازه گیری مقاومت مجاری هوایی و همراه با اندازه گیری کامل حجم های دینامیک (توام با اسپیرومتری کامل) و استاتیک ریه

(هزینه گاز به صورت جداگانه قابل اخذ نمی باشد)

۹

۴

۵

#

*

۹۰۱۲۱۰

بررسی خواب و مراحل آن در آزمون های متعدد به منظور سنجش میزان خواب آلودگی و هوشیاری طی روز با حضور تکنولوژیست (MSLT یا MWT) با یک دوره کامل بستری بیمار (عمل مستقل)

۴۰

۳۰

۱۰

#

*

۹۰۱۲۱۵

پلی سومنوگرافی؛ مرحله بندی خواب شبانه (۸ ساعت یا بیشتر) استفاده از حداقل پنج یا بیشتر از پارامترهای تحلیلی خواب (شامل ECG، جریان هوا، تهویه و کوشش تنفسی، تبادل گازها با اکسیمتری، مانیتورینگ از راه پوست یا آنالیز هوای آخر بازدم(final End) فعالیت عضلات انتهاها، حرکات ناشی از فعالیت اعصاب حرکتی (Movement Motoractivity)، مانیتورینگ طولانی EEG، نعوظ آلت، رفلاکس گاستروازوفاژیال، مانتیتورینگ پیوسته فشار خون، خرخرکردن (Snoring) وضعیتهای استقرار بدن و غیره می باشد) جهت تعیین اتفاقات غیرطبیعی تنفسی، آریتمی های قلبی، اختلالات حرکتی، امواج غیرطبیعی مغزی، با یا بدون شروع درمان فشار مثبت مداوم مجاری هوایی یا تهویه دو سطحی (CPRP) با حضور یک تکنولوژیست همراه گزارش و تفسیر و انجام مداخلات درمانی با یک دوره کامل بستری بیمار (عمل مستقل)

۶۵

۵۰

۱۵

#

*

۹۰۱۲۲۵

EEG یا aEEG و یا QEEG؛ به ازای هر ۲۴ ساعت در خارج از بخش مراقبت ویژه

(در صورت انجام مانیتورینگ از ۱ تا ۲۴ ساعت این کد فقط یک بار قابل گزارش می باشد)

۱۸

۱۲

۶

#

*

۹۰۱۲۲۶

هیپوترمی درمانی در نوزادان مبتلا به آسفیکسی برای یک دوره درمان سه روزه یا بیشتر تا برگشت به حرارت طبیعی

۳۰

#

۹۰۱۲۴۵

تست تنسیلون برای میاستنی کراو

۵ /۴

۳

۵ /۱

#

۹۰۱۲۵۵

انجام معاینات الکترودیاگنوز (EMG و NCS) ؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاینات بالینی؛ انجام الکترودیاگنوز و کلیه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخیص و تهیه گزارش یک اندام

( کد دیگری همزمان با این خدمت قابل محاسبه و اخذ نمی باشد)

۵ /۱۲

۵ /۱۰

۲

#

۹۰۱۲۶۰

انجام معاینات الکترودیاگنوز (EMG و NCS) ؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاینات بالینی؛ انجام الکترودیاگنوز و کلیه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخیص و تهیه گزارش دو اندام

( کد دیگری همزمان با این خدمت قابل محاسبه و اخذ نمی باشد)

۵ /۱۷

۵ /۱۴

۳

#

۹۰۱۲۶۵

انجام معاینات الکترودیاگنوز (EMG و NCS) ؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاینات بالینی؛ انجام الکترودیاگنوز و کلیه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخیص و تهیه گزارش سه اندام

( کد دیگری همزمان با این خدمت قابل محاسبه و اخذ نمی­باشد)

۵ /۲۲

۵ /۱۸

۴

#

۹۰۱۲۷۰

انجام معاینات الکترودیاگنوز (EMG و NCS) ؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاینات بالینی؛ انجام الکترودیاگنوز و کلیه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخیص و تهیه گزارش چهار اندام

( کد دیگری همزمان با این خدمت قابل محاسبه و اخذ نمی باشد)

۵ /۲۵

۵ /۲۱

۴

#

۹۰۱۳۲۵

بررسی پتانسیل های ایجاد شده حرکتی (MEP) اندام فوقانی یا تحتانی هر تعداد اندام

۶

۵ /۴

۵ /۱

#

۹۰۱۳۴۵

تست اتصال محل عصب و عضله (RST) قبل و بعد از انقباض با هر نوع فرکانس به صورت گلوبال هر تعداد عصب

۱۲

۸

۴

#

*

۹۰۱۳۵۵

بررسی به منظور تعیین محل دقیق کانون تشنج مغزی به وسیله کابل یا امواج رادیویی؛ تله متری ۱۶ کانال یا بیشتر در ترکیب با الکتروانسفالوگرافی (EEG) و ثبت و تفسیر ویدئویی (برای مثال برای تعیین محل قبل از عمل جراحی)، هر ۲۴ ساعت

۹۶

۷۰

۲۶

#

*

۹۰۱۳۸۰

تست فعال کردن «وادا» برای بررسی عملکرد نیمکره مغزی، شامل مونیتورینگ الکتروانسفالوگرافی

۳ /۱۶

۱۱

۳ /۵

#

*

+

۹۰۱۳۹۰

اکتینوتراپی (نور ماوراء بنفش)

۱

۵ /۰

۵ /۰

#

۹۰۱۵۹۵

فوتوکموتراپی؛ به وسیله تار و امواج ماوراء بنفش B(درمان Goeckerman) یا پترولاتوم و ماوراء بنفش B

۲ /۱

۵ /۰

۷ /۰

#

۹۰۱۶۰۰

پسورآلن ها و ماوراء بنفش PUVA)A)

۵ /۱

۷ /۰

۸ /۰

#

۹۰۱۶۰۵

فوتوکموتراپی (Goeokerman یا PUVA) برای درماتوزهای شدید پاسخ دهنده به نور، نیازمند حداقل ۴ تا ۸ ساعت مراقبت و درمان زیر نظر مستقیم پزشک (شامل به کارگیری و تجویز دارو و پانسمان)

۳

۵ /۱

۵ /۱

#

*

۹۰۱۶۱۵

درمان با لیزر برای سایر ضایعات پوست، هر تعداد ناحیه و به هر میزان سانتیمتر مربع

۶

۴

۲

۹۰۱۶۳۶

فیزیوتراپی قفسه سینه بدون فیزیوتراپی اندام ها با یا بدون مدالیته های فیزیکی شامل تمرین درمانی و ماساژ بیماران بستری (در صورت درخواست پزشک معالج در بخش های مراقبت ویژه (CCU و ICU) و بخش های جراحی توراکس و ریه برای هر تعداد جلسه در هر روز بستری و رعایت مدت زمان استاندارد حداقل ۲۰ دقیقه تحت پوشش بیمه پایه می باشد) (این کد با کد ۹۰۱۶۴۰ قابل گزارش و اخذ نمی باشد)

۵ /۲

۵ /۱

۱

#

*

۹۰۱۶۶۰

انجام ارزیابی و به کارگیری روش ها و یا اعمال درمانی فیزیوتراپی و طب فیزیکی و توانبخشی مانند حمام کنتراست یا آب درمانی یا مخزن هوبارد و یا گردش چرخشی آب

(مطابق با استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به ازای هر جلسه برای حداقل ۲۰ دقیقه)

۵ /۳

۵ /۱

۲

#

*

۹۰۱۶۷۷

Whole Body Vibration (WBV)

۲

۵ /۱

۵ /۰

#

۹۰۱۷۱۰

مشاوره و تدبیر تغذیه ای برای بیماران بستری شامل گرفتن شرح حال و بررسی تاریخچه سلامت (ثبت اطلاعات فردی، سوابق بیماری ها، سوابق مصرف داروها، شیوه زندگی و آلرژی ها و عدم تحمل های غذایی) و انجام مداخلات و توصیه های تغذیه ای برای هر دوره بستری

(این کد برای بیماران دیابتیک، فشارخونی، کلیوی، گوارشی، سرطانی و قلبی تحت پوشش بیمه پایه می باشد)

۵ /۲

#

۹۰۱۷۲۵

تدوین، نظارت و تهیه فرمولای حمایت های تغذیه ای روده ای (PPN) و آماده سازی محلول های تزریقی تغذیه ای تحت لامینرفلو یا اتاق تمیز به ازای هر دوره درمان پنج روزه به روش های گوناگون (پمپ و بدون پمپ)

(جهت دوره های بعدی درمان کمتر از سه روز، ارزش جداگانه ای نخواهد داشت)

(مشاوره و ویزیت به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی باشد)

۵ /۵

۵ /۳

۲

#

۹۰۱۷۳۰

تدوین، نظارت و تهیه فرمولای حمایت های تغذیه ای وریدی(TPN) (مرکزی یا محیطی) به روش های گوناگون (پمپ و بدون پمپ) و آماده سازی محلول­های تزریقی تغذیه ای تحت لامینرفلو یا اتاق تمیز به یک دوره درمان (جهت دوره های بعدی درمان کمتر از سه روز، ارزش جداگانه ای نخواهد داشت)

(مشاوره و ویزیت به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی باشد)

۵ /۵

۵ /۳

۲

#

+

*

۹۰۱۷۵۷

به کارگیری ابزار و تجهیزات مناسب جهت ارزیابی وضعیت تغذیه (به عنوان نمونه وزن، قد، دور مچ دست، دور بازو، دور سر، دور کمر، دور باسن، فشارخون و ضخامت چربی زیرجلدی و/ یا درصد چربی کل بدن) و محاسبه و ثبت شاخص های تن سنجی و مقایسه با استاندارد (به عنوان نمونه: WHR, BMR, BMI, IBW) و تفسیر نتایج

۱

۴ /۰

۶ /۰

#

*

۹۰۱۷۹۰

فصد (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد ۱۰۰ درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود ۸۰ درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۴

۳

۱

۹۰۱۸۳۰

معاینه جامع چشم پزشکی نوزاد در بخش مراقبت های ویژه برای نوزاد نارس

۷

#

*

۹۰۱۸۴۰

اتوپسی کامل و تعیین علت فوت توسط متخصص پزشکی قانونی در موارد بستری بیمارستانی

(در موارد کودک آزاری منجر به فوت ۱۰ درصد به تعرفه مربوطه اضافه گردد)

۷۵

#

*

۹۰۱۸۴۱

اتوپسی پارشیال و تعیین علت فوت توسط متخصص پزشکی قانونی در موارد بستری بیمارستانی

(در موارد کودک آزاری منجر به فوت ۱۰ درصد به تعرفه مربوطه اضافه گردد)

۷۰

#

*

۹۰۱۸۴۵

نمونه برداری از جسد (نگروپسی) برای آزمایشات سم شناسی و سرولوژی و یا آسیب شناسی

۱۵

#

*

۹۰۱۸۵۰

اتوپسی پری ناتال (کامل و یا پارشیل) توسط متخصص پزشکی قانونی در موارد بستری بیمارستانی

۷۰

#

*

۹۰۱۸۷۵

مشاوره و کارشناسی تخصصی پزشکی قانونی در مورد سقط جنین اعم از قانونی و جنایی، پیوند اعضاء، سلامت بکارت و سایر موارد

۶

#

*

۹۰۱۸۸۰

ارزیابی بیماری قربانی کودک آزاری، تجاوز جنسی، لواط، همسرآزادی، سالمند آزاری، فرزند خواندگی، اهداء عضو یا اهداء جنین، تأیید مرگ مغزی، تعیین سن رشد، بلوغ، سلامت جسمی ـ روانی و یا تعیین سن، توسط متخصص پزشکی قانونی

۶

#

*

۹۰۱۸۸۵

ارزیابی تخصصی پزشکی قانونی برای تعیین نقص عضوی و یا از کارافتادگی

۷

#

*

۹۰۱۸۶۵

مشاوره و کارشناسی تخصصی پزشکی فانونی جهت صرفا در صورت درخواست پزشک معالج قابل محاسبه است

۵

#

*

۹۰۱۸۹۵

ارزیابی بیمار ترومایی توسط متخصص پزشکی قانونی

۶

#

*

۹۰۱۹۰۰

ارائه گزارش پزشکی در دادگاه؛ به ازای هر ساعت

۱۲

۹۰۱۹۲۰

ویزیت روز اول بستری (در صورتی که پزشکان فوق تخصص و فلوشیپ ICU، پزشک معالج بیمار باشند، این کد قابل محاسبه و گزارش می باشد)

۵ /۵

۹۰۱۹۲۵

ویزیت اولیه نوزاد متولد شده (این کد علاوه بر تعرفه گلوبال خدمت مربوطه به صورت جداگانه قابل محاسبه و گزارش می باشد)

۷

۹۰۱۹۳۰

ویزیت روز دوم به بعد بستری (در صورتی که پزشکان فوق تخصص و فلوشیپ ICU، پزشک معالج بیمار باشند، این کد قابل محاسبه و گزارش می باشد)

۵ /۴

۹۰۱۹۳۵

ویزیت روز ترخیص (در صورتی که پزشکان فوق تخصص و فلوشیپ ICU، پزشک معالج بیمار باشند، این کد قابل محاسبه و گزارش می باشد)

۳

۹۰۱۹۴۰

انجام مشاوره برای بیماران بستری (در صورت درخواست پزشک معالج از پزشکان فوق تخصص و فلوشیپICU ، جهت انجام مشاوره این کد قابل محاسبه و گزارش می باشد)

۵ /۵

۹۰۱۹۴۵

مشاوره برای پزشک مدعو (در صورتی که پزشک از رشته های تخصصی شاغل در آن بیمارستان نباشد)

۷

۹۰۱۹۷۰

مراقبت بحرانی (اطفال و بزرگسالان) سطح یک یا دو تریاژ مصوب وزارت بهداشت (بیماران اغمایی، مالتیپل تروما و بدحال)

۸

#

*

۹۰۲۰۲۵

خدمات مدیریت درمان دارویی به درخواست پزشک معالج و حضور رو در روی پزشک داروساز بر بالین بیمار و ارائه مشاوره و انجام مداخلات لازم

۵ /۴

ویژگی

کد ملی

شرح کد

ارزش نسبی

ارزش پایه بیهوشی

#

۵۰۰۴۴۵

خارج کردن سوند (Foley) مثانه، ساده یا مشکل

۵۰ /۰

۰

۵۰۰۳۴۲

شکستن و یا خارج کردن سنگ مثانه به روش آندوسکوپیک از ناحیه سوپراپوبیک (PCCL)

۳۵

۲۶

۹

۷

۵۰۰۰۳۱

PCNL کامل شامل گذاشتن سوند حالب، DJ و نفروستومی

(هیچ کد دیگری با این کد قابل محاسبه و گزارش نمی باشد)

۸۸

۶۸

۲۰

۹

#

۲۰۰۰۶۷

آسپیراسیون و یا تزریق؛ مفصل یا بورس بزرگ (مانند شانه، لگن، زانو، بورس تحت غرابی(ساب آکرومیال))

۴

۰

#

۲۰۰۰۶۶

آسپیراسیون و یا تزریق؛ مفصل یا بورس متوسط (مانند مفصل فکی ـ گیجگاهی، غرابی ـ رقوه ای، مچ دست یا پا، آرنج، یا بورس اولکرانون)

۳

۰

#

۲۰۰۰۶۸

آسپیراسیون یا تزریق کیست گانگلیون در هر جا

۵۰ /۲

۰

۳۰۰۱۶۷

باز کردن سینوس اسفنوئید با یا بدون بیوپسی؛ با یا بدون برداشتن پوشش مخاطی یا در آوردن پولیپ بینی

۳۰

۳۰۰۲۲۶

بازکردن سینوس اتموئید به روش آندوسکوپی

۳۷

۲۵

۱۲

۶

۴۰۱۶۹۶

لوبکتومی گسترده چپ یا راست Trisectionectomy (شامل لوب راست و سگمان ۴ یا لوب چپ و سگمان ۵ و ۸)

۱۵۵

۱۷

۵۰۰۵۹۵

برداشتن تومور (های) مثانه هر اندازه (TURT)

( برای TURT مرحله دوم کد ۵۰۰۵۹۰ گزارش شود)

۳۰

۲۲

۸

۵

۶۰۰۰۵۴

پاراتیروئیدکتومی

(با کدهای مربوط به تیرئیدکتومی قابل گزارش و اخذ نمی باشد)

۷۰

۸

۵۰۱۱۱۷

ترمیم آسیب تونیکای آلت (PF)

۲۷

۵

۵۰۱۳۵۱

جراحی پروستات از طریق مجرا (TURP کامل )

۶۷

۵۵

۱۲

۸

۵۰۰۶۳۶

خارج کردن DI یا استنت دائمی

۶

۰

۲۰۴۳۶۷

درمان باز شکستگی تالوس با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی

۴۷

۴

۵۰۰۶۹۰

رزکسیون پروستات از داخل مجرا، مرحله اول (ناقص)، مرحله دوم از رزکسیون دو مرحله ای یا برداشت رشد مجدد بافت انسدادی، پیش از یکسال بعد از عمل یا برداشت تنگی گردن مثانه متعاقب این عمل (TURP ناقص)

۳۰

۲۵

۵

۷

۵۰۰۵۹۱

سیستواورتروسکوپی، با اورتروتومی داخلی؛ مونث یا مذکر زیر دید مستقیم

۱۳

۰

#

۱۰۰۵۱۲

شستشو و پانسمان ساده بزرگ بیش از ۲۰ سانتیمتر

(در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه پایه می باشد.)

۱

۰

#

۱۰۰۵۱۱

شستشو و پانسمان ساده کوچک یا متوسط تا ۲۰ سانتیمتر

(در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه پایه می باشد.)

۵۰ /۰

۰

۵۰۰۳۵۲

شکستن و یا خارج کردن سنگ های کلیه با کمک اورتروسکوپ انعطاف پذیر (RIRS) (Retrograde Intraoral Surgery)

۱۰۰

۶۵

۳۵

۹

۵۰۰۱۸۶

عمل خارج کردن و یا شکستن سنگ حالب به روش TUL شامل سیستوسکوپی، گذاشتن DJ و شکستن سنگ، به هر روش

۵۷

۴۵

۱۲

۹

۹۰۲۰۳۰

فتوتراپی ساده

۷ /۱

۷ /۰

۱

۰

۹۰۲۰۳۲

فتوتراپی Intensive

۵ /۲

۱

۵ /۱

۰

#

۱۰۰۵۰۷

کشیدن بخیه بیش از ۱۰ گره یا بیش از ۱۰ سانتیمتر توسط پزشک دیگر

(در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه پایه می باشد)

۵۰ /۱

۰

#

۱۰۰۵۰۶

کشیدن بخیه تا ۱۰ گره یا تا ۱۰ سانتیمتر توسط پزشک دیگر

(در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه پایه می باشد)

۱

۵۰۰۴۴۷

گذاشتن و برداشتن سوند نلاتون

۱

۰

#

۵۰۰۴۴۰

وارد کردن کاتتر به صورت موقت به داخل مثانه (برای مثال کاتتریزاسیون مستقیم برای اندازه گیری ادرار باقیمانده) یا تعبیه کاتتر ساده یا مشکل مثانه (Foley)

۱

۰

۲۰۱۱۸۷

وسیله گذاری سگمانی در خلف ستون فقرات (برای مثال فیکساسیون پدیکول، میله های دوتایی با قلابهای متعدد، سیم های ساب لامینال)، بیش از ۵ سگمان مهره ای

۸۰

۱۳

کدهای حذف شده از کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت

ردیف

کد ملی حذف شده

ردیف

کد ملی حذف شده

ردیف

کد ملی حذف شده

ردیف

کد ملی حذف شده

ردیف

کد ملی حذف شده

ردیف

کد ملی حذف شده

۱

۱۰۰۴۴۰

۲۶

۲۰۳۴۶۵

۵۱

۳۰۱۱۵۰

۷۶

۳۰۱۸۳۵

۲۰۱

۶۰۲۹۸۵

۲۲۶

۷۰۹۰۵۵

۲

۱۰۰۴۴۵

۲۷

۲۰۳۷۴۵

۵۲

۳۰۱۱۵۵

۷۷

۳۰۱۸۴۰

۲۰۲

۶۰۲۹۹۰

۲۲۷

۷۰۹۰۶۵

۳

۳۰۱۴۲۵

۲۸

۲۰۳۸۴۰

۵۳

۳۰۱۳۳۵

۷۸

۳۰۱۸۴۵

۲۰۳

۷۰۱۰۰۰

۲۲۸

۷۰۹۰۷۵

۴

۲۰۰۶۳۰

۲۹

۲۰۳۸۵۰

۵۴

۳۰۱۴۰۰

۷۹

۳۰۱۸۵۰

۲۰۴

۷۰۱۰۰۵

۲۲۹

۷۰۹۰۸۰

۵

۲۰۰۶۴۰

۳۰

۲۰۳۸۹۰

۵۵

۳۰۱۴۲۵

۸۰

۳۰۱۸۵۵

۲۰۵

۷۰۱۰۱۵

۲۳۰

۷۰۹۰۸۵

۶

۲۰۰۷۰۵

۳۱

۲۰۴۲۲۰

۵۶

۳۰۱۴۸۰

۸۱

۳۰۱۸۶۰

۲۰۶

۷۰۱۰۲۰

۲۳۱

۷۰۹۰۹۰

۷

۲۰۰۷۷۵

۳۲

۲۰۴۲۲۵

۵۷

۳۰۱۶۱۵

۸۲

۳۰۱۸۶۵

۲۰۷

۷۰۱۰۲۵

۲۳۲

۸۰۰۰۵۰

۸

۲۰۰۷۸۰

۳۳

۲۰۴۲۳۵

۵۸

۳۰۱۶۲۰

۸۳

۳۰۱۸۷۰

۲۰۸

۷۰۱۰۴۵

۲۳۳

۸۰۰۰۵۰

۹

۲۰۱۱۴۰

۳۴

۲۰۴۲۴۰

۵۹

۳۰۱۶۲۵

۸۴

۳۰۱۸۷۵

۲۰۹

۷۰۱۱۱۵

۲۳۴

۸۰۰۹۴۰

۱۰

۳۰۱۴۲۰

۳۵

۲۰۴۲۴۵

۶۰

۳۰۱۶۳۰

۸۵

۳۰۱۸۸۰

۲۱۰

۷۰۱۱۲۵

۲۳۵

۸۰۰۹۴۰

۱۱

۲۰۱۷۳۵

۳۶

۲۰۴۵۶۰

۶۱

۳۰۱۶۳۵

۸۶

۳۰۱۸۸۵

۲۱۱

۷۰۱۱۳۰

۲۳۶

۸۰۲۹۶۰

۱۲

۲۰۲۸۲۵

۳۷

۳۰۰۱۹۰

۶۲

۳۰۱۶۴۰

۸۷

۳۰۱۸۹۰

۲۱۲

۷۰۱۱۳۵

۲۳۷

۸۰۲۹۶۵

۱۳

۲۰۲۸۶۵

۳۸

۳۰۰۲۹۵

۶۳

۳۰۱۶۵۰

۸۸

۳۰۱۸۹۵

۲۱۳

۷۰۱۱۴۰

۲۳۸

۸۰۲۹۷۰

۱۴

۲۰۲۸۸۰

۳۹

۳۰۰۳۰۵

۶۴

۳۰۱۶۵۵

۸۹

۳۰۱۹۱۰

۲۱۴

۷۰۱۱۴۵

۲۳۹

۱۷۱۵۶۵

۱۵

۲۰۲۸۹۵

۴۰

۳۰۰۳۱۰

۶۵

۳۰۱۶۶۰

۹۰

۳۰۱۹۱۵

۲۱۵

۷۰۱۱۵۰

۲۴۰

۷۰۱۳۰۵

۱۶

۲۰۲۹۰۵

۴۱

۳۰۰۳۲۰

۶۶

۳۰۱۶۶۵

۹۱

۳۰۱۹۲۰

۲۱۶

۷۰۱۲۷۵

۲۴۱

۸۰۵۰۳۵

۱۷

۲۰۲۹۱۰

۴۲

۳۰۰۵۸۵

۶۷

۳۰۱۷۲۰

۹۲

۳۰۱۹۲۵

۲۱۷

۷۰۱۳۸۰

۲۴۲

۷۰۱۵۸۵

۱۸

۲۰۲۹۳۵

۴۳

۳۰۰۵۹۰

۶۸

۳۰۱۷۲۵

۹۳

۳۰۱۹۵۰

۲۱۸

۷۰۲۶۲۵

۲۴۳

۸۰۵۰۵۰

۱۹

۲۰۳۰۰۰

۴۴

۳۰۰۷۰۰

۶۹

۳۰۱۷۳۰

۹۴

۳۰۱۹۵۵

۲۱۹

۷۰۲۸۳۰

۲۴۴

۷۰۱۵۲۵

۲۰

۲۰۳۰۸۵

۴۵

۳۰۰۷۰۵

۷۰

۳۰۱۸۰۵

۹۵

۳۰۱۹۶۰

۲۲۰

۷۰۲۹۱۰

۲۴۵

۸۰۵۰۶۵

۲۱

۲۰۳۳۵۰

۴۶

۳۰۰۷۴۰

۷۱

۳۰۱۸۱۰

۹۶

۳۰۱۹۶۵

۲۲۱

۷۰۹۰۱۵

۲۴۶

۸۰۵۰۷۵

۲۲

۲۰۲۳۸۰

۴۷

۳۰۰۷۴۵

۷۲

۳۰۱۸۱۵

۹۷

۳۰۱۹۷۰

۲۲۲

۷۰۹۰۲۵

۲۴۷

۸۰۵۰۸۵

۲۳

۲۰۳۴۱۰

۴۸

۳۰۰۸۱۰

۷۳

۳۰۱۸۲۰

۹۸

۳۰۱۹۷۵

۲۲۳

۷۰۹۰۳۰

۲۴۸

۸۰۵۰۸۵

۲۴

۲۰۳۴۱۵

۴۹

۳۰۱۰۶۰

۷۴

۳۰۱۸۲۵

۹۹

۳۰۱۹۸۰

۲۲۴

۷۰۹۰۴۵

۲۴۹

۸۰۶۱۰۰

۲۵

۲۰۳۴۴۵

۵۰

۳۰۱۰۷۵

۷۵

۳۰۱۸۳۰

۱۰۰

۳۰۱۹۸۵

۲۲۵