داروهای مشمول تعهدات دارویی سازمانهای بیمه گر

داروهای مشمول تعهدات دارویی سازمانهای بیمه گر

مصوب ۱۳۹۳,۰۶,۰۲

با اصلاحات و الحاقات بعدی

هیئت وزیران در جلسه ۲/ ۶/ ۱۳۹۳ به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رییس جمهور و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (هـ) ماده (۳۸) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران – مصوب ۱۳۸۹ – تصویب کرد: ۱ - داروهای زیر مشمول تعهدات دارویی سازمانهای بیمه گر قرار می گیرند: الف - داروی تولید داخل تزریقی اتانرسپت (۲۵) میلی گرم با فرانشیز (۱۰%) به شرط تجویز توسط پزشک متخصص و ثبات قیمت تا یک سال. تبصره - راهنمای طبابت بالینی و HTA (ارزیابی فناوری سلامت) دارو تا یک سال توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارایه می شود. ب - اسپری بینی ممتازون تولید داخل جهت کودکان کمتر از (۱۲) سال به شرط تجویز توسط پزشک متخصص. ج - داروی خوراکی تولید داخل ونلافاکسین به شرط تجویز توسط پزشک متخصص. د - داروی تولید داخل تزریقی کتورولاک به شرط تجویز در بیمارستان. ه ـ - داروی ویال میوزیم با فرانشیز صفر به شرط ثبات قیمت و ادامه اختصاص یارانه توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی. ۲ - شرط تعهد داروی ریتوکسیمب به تجویز توسط انکولوژیست و رادیوتراپیست، تشکیل پرونده در درمان لنفوم غیر هوچکین، تجویز توسط پزشک متخصص و تشکیل پرونده در درمان پمفیگوس تغییر می یابد. ۳ - شرط تعهد قرص سیناکلست به تجویز توسط پزشک متخصص، تشکیل پرونده در درمان های هایپرکلسمی ناشی از هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه، هایپر کلسمی ناشی از کانسر پاراتیروئید و هایپرپاراتیروئیدیسم ثانویه در بیماران کلیوی و دیالیزی تغییر می یابد. ۴ - ارزش نسبی خدمات داندانپزشکی مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه به شرح جدول پیوست که تأیید شده به مهر دفتر هیئت دولت است، تعیین می شود. اسحاق جهانگیری

معاون اول رییس جمهور

ارزش نسبی تعهدات بیمه پایه خدمات دندانپزشکی

ردیف

شرح خدمات

ضریب کا

۱

آموزش بهداشت

۱۴

۲

جرم گیری و بروساژ کامل یک فک

۷۶

۳

پروفیلاکسی و فلورایدتراپی هر فک

۳۵

۴

فیشور سبلانت دندان

۴۴

۵

کشیدن دندان قدامی (شیری و دائمی)

۴۱

۶

کشیدن دندان خلفی (شیری و دائمی)

۴۵

۷

کشیدن دندان عقل معمولی

۵۵

۸

ترمیم یک سطحی یا کلاس پنج آمالگام

۷۱

۹

ترمیم دو سطحی آمالگام

۹۷

۱۰

ترمیم سه سطحی آمالگام

۱۰۸

۱۱

ترمیم اچ شیمیایی یک سطحی

۶۴

۱۲

ترمیم اچ شیمیایی دو سطحی

۷۶

۱۳

ترمیم اچ شیمیایی سه سطحی

۸۶

۱۴

اچ نوری یک سطحی

۷۸

۱۵

اچ نوری دو سطحی

۱۰۴

۱۶

اچ نوری سه سطحی

۱۲۶

۱۷

وارنیش فلوراید دو فک

۲۰