رای هیات تخصصی دیوان عدالت اداری درباره ابطال تبصره یک بند4-6 آیین نامه شماره 99 بیمه های درمان بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران

رای هیات تخصصی دیوان عدالت اداری درباره ابطال تبصره یک بند4-6 آیین نامه شماره 99 بیمه های درمان بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران

هیات تخصصی کار ، بیمه و تأمین اجتماعی

شاکی: جعفر خلیل احمدی

طرف شکایت: بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران

شاکی دادخواستی به طرفیتبیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران به خواسته ابطال تبصره یک بند4-6 آیین نامه شماره 99 بیمه های درمان بیمه مرکز جمهوری اسلامی ایران بهدیوان عدالت اداری تقدیم کرده که به هیأت عمومی ارجاع شده است

متن مقرره مورد شکایت به قرار زیر می باشد

فصل دوم:پوشش­هایقابل ارایه

ماده 3-پوشش­های قابل ارایه عبارت است از:........

ب- پوشش های اضافی:......

4- هزینه های پاراکلینیکی:....

6-4- جبران هزینه­ های بستری جهت درمان بیماری­های روان­پریشی تا 50 درصد سقف تعهد پوشش­های اصلی سالیانه مندرج در بند 1 قسمت الف ماده 3.

تبصره1- هزینه نگهداری بیماران روان­پریش تحت پوشش نیست.

دلایل شاکی برای ابطال مقرره مورد شکایت

مقرره مورد شکایت متعارض با اصول 3، 20 و 43 قانون اساسی، ماده 1 قانون تامین اجتماعی و ماده 1 قانون تاسیس بیمه مرکزی وبیمه گری ایران است.

شرکت های متولی بیمه تکمیلی بر خلاف بند 4-6 آیین نامه شماره 99 مبنی بر جبران هزینه­ های بستری جهت درمان بیماری­های روان­پریشی تا 50 درصد سقف تعهد پوشش­های اصلی سالیانه مندرج در بند 1 قسمت الف ماده 3 ( که این خود بر خلاف موارد قانونی مذکور است) در قراردادهای یمه تکمیلی خود با اشخاص اعم از حقیقی و یا حقوقی عنوان روان پریش را به کل از بیمه تکمیلی مستثنی نموده است که این امر سبب شده فرزندم که به تبع اینجانب بیمه تکمیلی درمان بوده امسال به دلیل مستثنی شدن بیماری روان پریش تمدید بیمه تکمیلی نگردید.

در پاسخ به شکایت مذکور ، مدیرکل حقوقی بیمه مرکزی به موجب لایحه شماره 118371/205/99 مورخ 4/9/1399به طور خلاصه توضیح داده است که :

- در بند12 اصل 3، اصول 29 و 43 قانون اساسی و بند (ج) ماده 80 قانون برنامه ششم توسعه از میان دوبیمه اجتماعی و بیمه تجاری (بازرگانی) دسته نخست بیمه اجباری و عمومی است که در اصول و مواد مورد استناد خواهان به آن اشاره شده است و اجرای تکالیف قانونی مذکور متوجهدولتاست.

- بیمه های بازرگانی جنبه اختیاری داشته و شرایط مورد توافق و قراردادی تعیین کننده حدود روابط طرفین است که بیمه درمان تکمیلی نیز از این جمله است.

- در این قراردادها هرگونه افزایش در ارائه خدمات منجر به افزایش ریسک، ضریب، خسارت، حق بیمه و در نتیجه افزایش سرانه حق بیمه برای هر بیمه شده می گردد به طوری که هزینه های سنگین این قبیل بیماری می بایست توسط سایر بیمه شدگان تامین شود

- با توجه به مکلف بودن دولت به ارائه خدمات درمانی و مراقبتهای پزشکی عموم جامعه از جمله بیماران روانی مزمن، الزام شرکتهای بیمه تجاری بدون هیچ گونه الزام قانونی فاقد وجاهت قانونی است.

- قانون جامع حمایت از معلولان مورد استناد شاکی مصوب 1383 بوده و به موجب قانون حمایت از معلولان مصوب 1397 نسخ شده است. مع الوصف مقررات مواد 6 و 7 قانون نشانگر اجتماعی بودن پوشش بیمه های مربوطه است و ارائه دهنده اجباری خدمات آن نیز شرکتهای بیمه تجاری نیستند. بلکه تکلیف متوجه دولت است.

- در آیین نامه های بیمه ای درمان جبران هزینه های تشخیصی- درمانی و هزینه های بستری جهت درمان بیماران روان پریش در تعهد بیمه گر و صرفا هزینه نگهداری آنها که فراتر از هزینه های درمانی این بیماران است به جهت جلوگیری از تحمیل این هزینه ها به سایر بیمه شدگان از پوشش خود خارج شده است. لذا چنانچه شرکت بیمه ای بر خلاف شرایط عمومی مصوب و به طور کلی از ارائه خدمات بیمه خودداری نموده اند شاکی می توان از طریق ساز و کارهای پیش بینی شده در آیین نامه شماره 71 مصوب شورای عالی بیمه موضوع را پیگیری نماید.

جلسه هیات تخصصی کار، بیمه و تامین اجتماعی در تاریخ 18/12/1399 تشکیل گردید و درخواست ابطال تبصره یک بند4-6 آیین نامه شماره 99 بیمه های درمان بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایراندر جلسه مطرح و اعضا به اتفاق آرا به شرح ذیل مبادرت به صدور رای نمودند:

رای هیات تخصصی کار، بیمه و تامین اجتماعی

نظر به اینکه بر خلاف بیمه های همگانی که مطابق اصول متعدد قانون اساسی و قوانین موضوعه جزو بیمه های اجباری محسوب می شود و انجام آن بر عهده دولت است، بیمه های تکمیلی جزو بیمه های بازرگانی و تجاری بوده، انجام آن اختیاری است و شروط آن تابع توافق طرفین است و همچنین از سوی دیگر منطق ایجاد دسته اخیر نیز با توجه به انتفاعی بودن آنها، کاهش ریسک و افزایش صرفه شرکتهای ارائه دهنده بیمه تکمیلی است و بخشنامه مورد شکایت نیز در همین راستا صادر شده است. بنابراین به این جهت که در بخشنامه مورد اعتراض پیرامون نگهداری بیماری روان پریش، تعرضی به حدود بیمه همگانی و اجباری مورد اشاره در اصول قانون اساسی و سایر قوانین صورت نپذیرفته است ؛ بنابراین تبصره یک بند4-6 آیین نامه شماره 99 بیمه های درمان بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایرانمغایر قانون و خارج از حدود اختیار نبوده در نتیجه قابل ابطال تشخیص نمی گردد.رای صادره به استناد (ب) ماده 84 قانون دیوان صادر و ظرف بیست روز از تاریخ صدور از جانب رییس محترم دیوان یا ده نفر از قضات محترم دیوان قابل اعتراض است

غلامرضا مولابیگی

رییس هیات تخصصی کار، بیمه و تامین اجتماعی

دیوان عدالت اداری

کدمنبع: 14085